無癥狀男性不育癥的中醫“辨證”新思路

趙 文 ，李書楠 ，林雪娟 ，周常恩 ，李燦東 *

（1.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州 350122；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122）

生育問題關系個人家庭幸福，更關系國家健康戰略實施，近年來調查數據顯示，我國成年男子精液整體質量正以每年1%的速度下降，降幅高達40%［1］。全球約有12%的夫婦正遭受生育疾病的困擾，其中由男性因素引起的不育即男性不育癥，約占生育問題的一半，且該比例呈現上升趨勢［2-3］。臨床研究發現，不少男性不育癥患者除了存在精液質量檢查異常外，本身并無明顯不適癥狀，且該現象呈逐漸增多態勢，這無疑增加了男性不育癥的辨治難度，成為男性不育癥研究中較為棘手的問題，現就此問題做如下探討。

1 無癥狀男性不育癥實質

生殖繁衍是人類的共性問題，自《周易》記載“不育”起，后世諸多醫家也對該病進行了探討研究，當前最新研究將男性不育癥簡要分為4大類：第一類為性交和（或）射精功能障礙類，如不射精所致不育癥；第二類為精子和精漿生化檢查異常與否類，如男性免疫性不育癥；第三類為病因明確類，如內分泌原因所致不育癥；第四類為其他病因類，如特發性少精子癥、梗阻性無精子癥等［4］。在這些不同類型的男性不育癥中，部分可表現出明顯的臨床癥狀，如不射精、先天發育不良、睪丸損傷等，容易引起患者重視而及時就醫檢查，但同時也存在一些并沒有明顯全身不適癥狀的不育癥，可稱之為“無癥狀男性不育癥”，而且該類型的不育癥呈不斷增多態勢，這為臨床不育癥的檢出增加了難度，也給醫生治療不育癥帶來了困擾，當引起我們的重視。

對于無癥狀男性不育癥而言，其實質仍然是不育癥，有無癥狀僅為該病的“外衣”，即不育癥的表象。不育癥的一般癥狀為不育癥患者所表現出的不適，可認為是狹義癥狀，而廣義癥狀是依據中醫天人相應、整體觀念等理論，基于五運六氣學說推演歸納出與不育癥患者相關的所有癥狀表現，包括無癥狀信息，如個人先天稟賦、心理狀態等。一組相關聯的不育癥癥狀構成了不育癥的證候，不育癥的證候即為不育癥證的外候。而不育癥的證則是對不育癥患者在特定階段的橫向病理信息概括，具有一定動態性。因而，若要準確把握“無癥狀男性不育癥”，當辨清不育癥的癥狀、證候與證之間的關系。

2 無癥狀男性不育癥成因

出現無癥狀男性不育癥，一方面與大多數疾病發生發展的共性規律相關，另一方面還與不育癥自身的獨特性密不可分。通常情況下，疾病多處于不斷發展、不斷演變的狀態，若按一般規律可將疾病全過程分為發病前期、發病期和發病后期三個階段。男性不育癥的疾病狀態同樣適用這一客觀規律，處于發病前期時，致病因素尚未發揮破壞作用或破壞作用較弱，不足以使機體表現出不適癥狀，故該時期很難獲取不育癥的臨床不適癥狀信息，多表現為無癥狀男性不育癥；處于發病期時，致病因素的破壞作用加強，當突破了不育癥機體自我保護屏障時，可引發一系列生理、病理改變，進而容易觀察到不育癥的不適癥狀，當然，由于不育癥的自身獨特性也可能在該時期難以觀察到外在不適癥狀；處于發病后期時，伴隨致病因素破壞作用的減弱，機體自我保護屏障的恢復，再次出現難以獲取不育癥不適癥狀信息的狀況，該時期也容易因此而停止不育癥的治療，導致不育癥未完全治愈的窘境，需要特別注意。

男性發揮正常生育功能主要憑借機體產生正常的精子以及精子與卵子可以正常的結合，因而，精子對于男性生育來說至關重要，同時也決定了男性不育癥自身的獨特性，即不育癥致病多表現在微觀層面。用現代醫學來講，就是不育癥的致病靶點多位于細胞，甚至是基因層面，往往是精子在致病因素下發生異常改變，而機體其他部分尚未受到波及或所受波及較小，不足以表現出明顯的外在不適癥狀。諸如臨床常見的少弱畸精子癥，僅僅是精子細胞變態形成精子的過程中發生了精子數量、活力以及形態的改變［5］。 葛少欽等［6］通過研究表明 Pygo2基因蛋白質編碼序列區SNPs可能是特發性少精子癥和無精子癥的誘發因素之一，梁爽等［7］研究發現線粒體基因片段缺失如4 977 bp等以及發生在POLG、ND4、tRNA、ATPase6 等線粒體基因上的點突變與弱精癥存在相關性，而這些不育癥機體自身并未出現明顯異常改變。

3 無癥狀男性不育癥中醫應對策略

3.1 基于整體觀念進行全面辨識 “無癥可辨”不能簡單等同于“無證可辨”，且“無證可辨”并非真的無證可辨。早在上個世紀，秦伯未、鄧鐵濤等中醫大家已對該問題進行探討，簡單把沒有癥狀可以辨治等同于無證可辨是不對的。癥狀只是反映疾病的部分信息，如果僅以癥狀的有無來判斷疾病是否可辨，實在過于草率。鄧鐵濤指出，辨證論治是中醫臨床醫學的靈魂，是總的指導思想。因而，臨床診治疾病，不單單是對癥狀的辨識，還應當包括對疾病證候、證、病機、病本身以及對機體本身的辨識。證候即為證的外候，證是對疾病特定階段的病理概括，可認為是基于證的外候凝練出的疾病內在特征，病機是對疾病發生發展變化過程中疾病特點及趨勢的探索，可利于對疾病先機的把握，病本身是對疾病進行的縱向概括，內容涵蓋疾病發生發展的全過程，而機體本身是疾病的載體，因個體差異的客觀存在，所以也成為臨床對疾病辨識不可忽視的一部分。

以上辨識在對一個疾病把握過程中相輔相成，缺一不可，均為通過中醫四診信息的準確采集，并在中醫整體觀念的指導下完成。疾病全過程是處于一個不斷變化的狀態，因而不能一成不變地看待疾病，當然一種疾病既可以在不同階段表現出不同的證候變化，也具有始終相對穩定的基本病理，這就需要我們在整體觀念的指導下對疾病進行辨證論治。《素問·至真要大論》載：“有者求之，無者求之。”馬蒔釋曰：“無其病化者，恐其邪隱于中，故無者求之。”因此，“無證可辨”并非真的無證可辨，若基于整體觀念，充分發揮中醫四診合參優勢，對疾病進行全面辨識，那么“無證可辨”也便成為有證可辨，這一思路同樣適用于對無癥狀男性不育癥的辨識。

3.2 結合自身特性進行三觀辨識 所謂三觀辨識，指在宏觀、中觀、微觀三個層面進行辨證。宏觀層面主要是對四時節氣、自然環境、地理位置等方面的辨識，涵蓋“天、地、時”的諸多參數；中觀層面是對機體的癥狀、體征、心理等方面的辨識，涵蓋“生、心、社”的諸多參數；微觀層面則是對疾病所涉及到的現代實驗室檢查、生化病理等指標的辨識，涵蓋“理、化、病”的諸多參數［8］。

對于無癥狀男性不育癥的三觀辨識來講，從宏觀層面進行辨識或為一個突破口。《素問·異法方宜論》中提及東方傍海而居之人已患癰瘍，南方陽熱潮濕之地易生攣痹，說明不同地域、不同自然環境下的人群，其自身基礎狀態便已存在差異，對于無癥狀男性不育癥患者同樣適用。因而，即使沒有表現出明顯的癥狀，但是依據患者所處環境地域的不同，也可以對該患者進行相應的身體狀態評估，進而做出相應的糾偏處理。如對于身處北方偏寒、偏燥環境下的無癥狀男性不育癥患者，要考慮其是否存在脾腎陽虛、寒凝脈絡、腎陰不足等自身素有的異常狀態；對于身處南方偏熱、偏濕環境下的患者，要考慮其是否存在肝郁氣滯、濕熱下注、瘀阻脈絡等自身素有的異常狀態，從而進行相應的辨識調治。同樣的，對于無癥狀男性不育癥患者的發病時節氣、氣候、地域等宏觀信息均需進行采集和針對性分析，而不是把辨證重心單純集中到患者的癥狀上。

從中觀層面進行辨識，對于無癥狀男性不育癥的診治同樣重要。對于不育癥患者來講，研究的對象前提首先是人，而后才是病。現代醫療普遍把研究重心放在所患的疾病方面，而忽略了患病的人，這是需要特別注意的醫學診療誤區。人是復雜的生物，具有自身體征和思想情感，同時也易受社會環境、人際關系等中觀因素的影響，對于無癥狀男性不育癥患者同樣適用。因而，在對此類患者進行辨識時，要考慮其所處社會環境、心理狀態、精神壓力、家庭環境等因素對發病的影響。如對于長期焦慮、抑郁狀態下的患者，要考慮其是否存在肝郁氣滯、瘀阻脈絡等機體異常狀態，對于長期熬夜應酬狀態下的患者，要考慮其是否存在腎精虧虛、脾腎陽虛等機體異常狀態，從而進一步彌補此類患者因癥狀不足而影響中醫辨證的缺憾。

由于不育癥自身的獨特性，對該病病情的準確把握主要依照實驗室檢查結果，如精液、前列腺液、內分泌、免疫學指標等，因此，進行宏觀和中觀辨識的同時，更要注重微觀辨識。微觀辨識于上世紀提出，經多年不斷發展和改進，現已形成較為完善的辨證體系，具體是指借助現代檢查手段，將中醫宏觀辨證引入微觀水平，以探索疾病證候演變實質，為臨床診治疾病提供科學依據［9］。如已有學者研究表明，精液白細胞增多往往與機體濕熱、熱毒密切相關，精液量少、精子數量不足往往與腎陰虧虛密切相關，精液液化異常往往與陰虛火旺、痰凝血瘀密切相關，特發性弱精子癥往往與腎虛血瘀密切相關［10］。因而，對于無癥狀男性不育癥患者可以依據已有的微觀辨識結果，通過實驗室數據所蘊含的中醫內涵進一步完善無癥狀不育癥的中醫辨證。

3.3 借助精準醫療技術進行靶向辨識 精準醫學是以個體化醫療為基礎，借助基因組、蛋白組等組學技術和大數據分析等技術，實現對疾病個性化、精準化預測、預防、診斷和治療［11］。 伴隨 2002年“人類基因組計劃”完成后，世界各國紛紛開展以組學為基礎，以個性化治療為目的的精準醫學計劃［12］。我國科技部于2016年正式發布精準醫學研究重點研發計劃，至此，精準醫學研究進入發展熱潮期，可為臨床診治疾病提供新的方法技術。

當前，隨著疾病譜的不斷更新變動，傳統中醫診療技術結合醫生臨證經驗已很難滿足臨床疾病診治的需求，對于傳統辨證模式亟待創新，如何走向中醫藥現代化發展之路迫在眉睫。精準醫學的實質是“個性化醫療”，中醫診治疾病重在“辨證論治”，認為疾病的本質主要由“證”反映，證處于不斷變化狀態，且具有個體差異，故兩種醫學模式的理念存在相通之處。我們可以借其相通之處，大膽嘗試將兩者進行結合，探尋中醫藥精準醫療模式，以此創新和豐富傳統醫學的辨證論治，從而更好地服務于臨床疾病的診療。研究顯示，中醫藥在精準醫學領域已取得疾病診斷、病證分類、中藥靶向治療等方面的突破，目前研究技術多應用于各類腫瘤的診斷與治療中，相信不久的未來也將更好的運用于無癥狀男性不育癥的靶向診治。