新型冠狀病毒肺炎肺閉腎脫證與麻黃附子細辛湯芻議

張喜奎，朱為坤

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）已經波及到全世界104個國家，而且疫情尚未得到控制。COVID-19傳染性強，重癥比例高，據國家衛生健康委員會統計，截至2020年3月9日24∶00，全國確診 COVID-19患者累計 80 754 例，現有確診病例17 721例（其中重癥患者 4 794例）［1］，重癥比例高達27%。采取及時、準確、高效、安全的措施，救治重癥和危重癥患者，是降低本病死亡率的關鍵。然而，當前整體療效欠佳，我們認為，采取中西醫結合方法，發揮各自所長，是解決問題的有效措施。西醫的支持療法，為延長患者生命、爭取中醫發揮治本優勢提供了前提。

長期以來，傳統中醫藥特別是中醫經典理論和經方一直有效地指導著臨床外感性和傳染性疾病的治療與防護，對于該類疾病的危重證候有著相應完備的措施，但因危重患者神志昏迷、呼吸機的應用及支持療法西藥的應用等，不能詳盡、準確地反映中醫四診資料，致諸多醫者無從下手，造成病情延誤，甚則危及患者生命。因此，在中西醫結合救治的前提下，探討該病重癥和危重癥的中醫病機及主治方藥意義重大。我們觀察及近期兄弟單位救治經驗認為，本病危重證候與經方麻黃附子細辛湯契合，理由如下。

1 寒濕疫邪是病證主因

新冠肺炎發病于12月，正處于寒冷之期，當月武漢平均氣溫0～9℃，且無暖氣，寒邪較重易于侵襲機體。武漢位于江漢平原東部，市內江河湖港縱橫交織，水域面積占全市總面積的1／4，加之當月多小雨，濕氣較重。該病毒性烈，致病暴戾，傳染性強，無論年齡大小，皆相染易，正如吳又可《溫疫論》所言“無問大小強弱，觸之者即病”，又《說文解字》言：“疫，民皆疾也”，該病當屬中醫“疫病”范疇。新冠肺炎患者，多以發熱、惡寒、鼻塞、流涕、咳嗽、嘔惡、舌苔厚膩等為主要表現，支持本病當屬中醫寒疫夾濕為患。

2 病責于肺循六經傳變

縱觀是病，以肺為中心，遵從循經、表里、越經、直中之六經傳變規律，初起多見發熱、或發熱不明顯、惡風寒、干咳、乏力、鼻塞流涕、舌苔厚等，邪犯太陽、肺衛失宣為突出特征。本病極期，往往因太陽表邪不解，尤其內有郁熱者，內外相召，出現邪熱壅肺證，可見咳喘加劇、壯熱神昏、痰黃苔膩等；或邪入陽明、少陽，形成陽明無形邪熱證、陽明腑實證、大腸濕熱證、少陽郁熱證等。若素體陽虛者，每每直中少陰，形成危重證。

3 肺閉腎脫為危證主機

寒與濕皆為陰邪，易傷陽氣，況本病為寒濕疫邪，強悍猛烈，雖病初困肺，若素體陽氣不足者（如年齡較大，素有糖尿病、慢性胃病、慢性腎病等），初起多為太少兩感之證，寒濕疫邪迅速入里，直犯少陰，致真陽虛衰，形成肺閉腎脫之患，危及患者生命。

3.1 氣機憋悶，呼吸困難 臨床可見呼吸困難，需輔以呼吸機，或動則氣喘，煩悶欲死。肺為氣之主，司呼吸，《素問·五藏生成》云：“諸氣者，皆屬于肺”，又《素問·陰陽應象大論》曰：“天氣通于肺”。腎為氣之根，主納氣，《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，嘶喘作焉。”肺失宣肅，則氣不能行，腎失攝納，則氣不歸元，故致氣如游絲，一息將斷。

3.2 痰涎壅肺，膠結難絕 津液布散，賴肺氣宣肅、腎氣蒸騰。今肺氣郁閉，失于宣散，腎氣虛衰，不能蒸騰氣化，雙重無力，必致津液不化，聚而生痰，源源不竭，壅遏于肺，此正是臨床呼吸機不能抽吸之故也。

3.3 水液泛濫，腫脹不休 肺為水之上源，功主通調水道，《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”腎為先天，功主水行，《素問·逆調論》曰：“腎者水藏，主津液。”病入少陰，金水同病，肺失通調，腎失主水，必致水失常布，留于機體，發為水腫，上凌心肺，外溢肌膚。

3.4 陽虛失煦，四肢不溫 肺主氣，可宣發衛氣，溫養全身，《靈樞·本藏》有云：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚”。腎藏元陽，為全身陽之本之根，四肢為諸陽之本。病入少陰，肺腎虛衰，陽氣失溫，多見四肢逆冷，甚則周身畏寒。

3.5 火不腐谷，大便溏薄 肺與大腸相表里，肺閉失于宣肅，則大腸氣亂。腎為元陽之本，病入少陰，元陽衰敗，必致火不暖土，消化受累，水谷難以腐熟，輕則大便稀溏，重則完谷不化。

3.6 脈疾無根，漂浮不定 重證患者脈率在90次／min以上，乃邪入少陰，心腎陽衰，虛陽躁動，甚或虛陽外越之征。

3.7 舌淡胖大，苔白而厚 此系陽衰失化之象。凡此見證，皆是本病肺閉腎脫特征，但因使用呼吸機及各種插管等西醫支持療法，部分癥狀可能被掩蓋，仔細觀察，全面分析上述表現，確定勿疑。

4 宣肺溫腎是關鍵治法

本病系寒濕疫邪所致，不同于一般外感之疾，其以肺為病變中心，雖迅速傳于少陰，但肺邪仍存，形成了上有痰濕阻肺、肺氣郁閉，下有少陰真陽虛衰、失納失溫之上閉下脫證，治療上當宣肺滌痰、溫腎固脫。非宣肺化痰無以開上閉，非溫腎助陽無以驅寒收攝，故當溫散并舉，肺腎同調。

5 麻黃附子細辛湯

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》301條“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”本方由麻黃、附子、細辛組成，有溫陽解表之功，原用于少陰陽虛兼表的證候。錢天來《傷寒溯源集》言：“麻黃發太陽之汗，以解其在表之寒邪。以附子溫少陰之里，以補其命門之真陽。又以細辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發散。三者合用，補散兼施，雖發微汗，無損于陽氣矣，故為溫經散寒之神劑云。”

5.1 太少兩感者可用之 將麻黃附子細辛湯用于新冠肺炎輕型及普通型太少兩感者，取效迅捷。是方，麻黃發汗解表，重在宣肺利氣、止咳平喘、散寒利水，專治肺閉，故有“肺非麻黃不宣”之說。細辛上入于肺下入于腎，交通肺腎，既可散寒開結，又能通陽化飲，與麻黃合而宣肺開閉、助腎蒸化。附子辛溫助陽，溫補命門之火，驅寒化霾、回陽救逆、祛濕通脈，主復少陰心腎陽衰。附子與麻黃配伍，則上宣肺閉、下溫元陽；與細辛配伍，則溫腎化飲、蒸騰布津，以絕痰源。三者合用，攻補兼施，肺腎雙調。

5.2 肺閉腎脫證應主用之 現代藥理研究發現麻黃附子細辛湯能抗病毒、免疫調節、抗炎、鎮痛、強心等。臨床上，該方不僅可以治療太少兩感之證，其化裁方還可用于肺、心、腎等陽虛的諸多疾病，如呼吸系統疾病（急性呼吸窘迫綜合征、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、間質性肺炎等）、循環系統疾病（肺源性心臟病、心律失常、血管性低血壓等）、五官疾病（過敏性鼻炎、突發性耳聾、喉痹等）、皮膚疾病和多種痛證。鑒于新冠肺炎寒濕疫邪易傷陽損元，致氣不歸根，及諸藥辛散之偏，麻黃附子細辛湯中加入人參、山茱萸、五味子、茯苓、葶藶子等，復元益氣、辛散酸收，順應氣機之升降出入及肺之宣發肅降，投于臨床重癥及危重癥，取效滿意。

通過統計20個省市發布的中醫藥治療新冠肺炎的處方，晚期（危重癥階段）應用中藥的頻次從高到低排序，前 3 味是人參、附子、山茱萸［2］，以益氣、溫陽和養陰為主要治法，此與我們扶正思路一致。我們認為，針對本病危重證候之肺閉腎脫兼有痰飲的特點，治療若單純溫腎益氣、回陽固本，則肺部痰飲不化，肺氣郁閉不宣，此與新冠肺炎尸體解剖中見大量痰液，形成痰栓，導致患者死亡相似［3］。若一味宣肺化痰，正氣必將不支，則陽亡陰脫立見。故當宣肺溫腎，上宣下溫，收納浮氣，祛痰化飲，用經方麻黃附子細辛湯加減化裁，扶正達邪，攻補兼施，標本同治。麻黃辛溫，可宣肺平喘、利水；附子辛熱，溫經扶陽，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，倪朱謨《本草匯言》謂其為“命門主藥……凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功”，陳修園《神農本草經讀》謂其為“回陽救逆第一品藥”；細辛辛溫，可散寒通竅、溫肺化飲。三藥合用，共奏通經溫陽、宣肺利水之功。配以人參益氣復元，山茱萸收攝浮氣、納氣歸根，入半夏、葶藶等化痰利飲、宣肺開閉等，隨機加減變化，上可宣肺化痰，下可溫腎固脫，用于臨床，取效迅捷。

6 小 結

運用中醫藥治療新冠肺炎，應堅持辨病、辨證、辨癥相結合，三位一體的中醫臨床思維，才能收到良好效果。新冠肺炎之重癥、危重癥患者臨床表現復雜，且部分癥狀可能被呼吸機及各種插管等支持療法所掩蓋，主要病機是肺閉腎脫兼痰飲內盛，治療上當宣上溫下，時時顧護陽氣，同時兼以滌痰化飲，用經方麻黃附子細辛湯化裁。