中國心身醫學學科發展方向和機遇

袁勇貴，岳瑩瑩

(東南大學附屬中大醫院 心理精神科，江蘇 南京 210009)

心身醫學是一門新興學科，主要探討心(精神- 心理、社會、倫理等)與身(軀體的結構與功能)之間的相互關系在健康的保持和疾病發生、發展、康復中的作用。心身健康是對“健康”這一定義提出的更高要求，是現代醫學所追求的更高目標。進入21世紀，心身醫學問題更被認為是健康狀況不佳和生產力下降的重要原因。

自20世紀80年代以來，心身醫學被引入中國，經過30余年的錘煉，雖然心身醫學已有長足發展，在心身腫瘤醫學、心身心臟醫學、心身康復醫學、心身風濕醫學、抑郁癥、焦慮癥等心身醫學的相關研究中取得豐碩成果，但其他領域仍存在較多空白，心身醫學科的建設發展任重道遠。而且目前我國大多數心理障礙或心身疾病患者就診于非精神專科醫院，由于醫師缺乏識別精神心理疾病的相關知識和技能，大多數患者的心理問題和心理障礙未得到及時正確的診治，給患者和社會帶來極大的痛苦和負擔，由此也影響了醫患關系，甚至導致醫患糾紛或醫患沖突。因此，非精神科醫師應掌握一定的心身醫學知識和心身疾病診療技能，具有識別、處理常見心身疾病的基本能力。大力發展心身醫學事業是目前我國醫療衛生事業的重要發展方向，是推動醫學模式轉變的重要內容。

自1993年中華醫學會心身醫學分會成立之后，各省市相繼成立了心身醫學分會，并在全國心身醫學分會的指導下，開展了形式豐富多樣、涉獵范圍廣泛的醫、教、研活動[1- 2]。結合當前心身醫學發展現狀，今后幾年中國心身醫學學科建設發展存在前所未有的機遇，可從以下幾個方面開展工作，推動心身醫學全面發展，助力2030健康中國目標的實現。

1 加強心身醫學專科建設，培養心身醫學專科醫師，提高心身醫學的臨床服務水平

衛生健康等部門要整合現有資源，進一步加強心身醫學體系建設。心身醫學專科醫師為具有心身醫學知識的臨床各科醫師。在目前情況下，綜合心身醫學科醫生應該具有心身醫學和精神衛生兩個專業的執業范圍，可以對精神障礙進行診斷；而其他綜合科醫師，可以在原有的執業范圍上經心身醫學培訓后增加“心身醫學”執業范圍，此后取得“心身醫學”執業范圍的綜合科醫師每年要接受一定時數的心身醫學和精神病學的繼續教育課程，以更新自己的知識結構。對于綜合性醫院，建立由精神病學、臨床心理學以及進行過規范心身醫學培訓的各科醫師組成的綜合心身醫師團隊；對于專科醫院，由精神病學、臨床心理學以及進行過規范心身醫學培訓的專科醫師組成。相應的，心身醫學科可劃分為綜合心身醫學專業、心身心臟科亞專業、心身消化科亞專業、心身婦產科亞專業、心身兒科亞專業、心身腫瘤科亞專業等。

對于心身醫學專科，目前已存在學科成立的必要條件：(1) 存在特定的心身相關障礙人群，中華醫學會心身醫學分會已制定心身相關障礙的分類和診斷標準，明確心身醫學專科的診療范圍；(2) 心身醫學專科存在包括藥物治療、心理治療、物理治療、工娛治療和體育鍛煉相結合的心身整合診療模式，全方位促進患者康復；(3) 心身醫學專科病房的構建：實施內緊外松式基于風險評估的半開放安全管理模式，規范管理、完善相關診療制度，重視人性化管理，注重醫護整體素質和人文關懷，建立由心身科/精神科醫生、心理治療師、心身康復師及護士組成的團隊，重視科室文化建設，推進患者間互助管理，積極開展物理治療、工娛治療等整合治療模式。

成立中國心身醫學學院(Chinese college of psychosomatic medicine，CCPM)、中國心身醫學整合診療中心(Chinese multidisciplinary integrated center of psychosomatic medicine，CMDC- PM)和中國心身醫學教育聯盟基地，為心身醫學科的創立和心身醫學相關專業知識與技能培訓提供保障。

2 全面開展心身醫學教育和培訓

醫學生在院校醫學教育階段應逐步有序開展心身相關課程的學習，主要包括基礎課程：普通心理學、社會心理學、發展心理學、心理測量學、心理治療學；專業基礎課程：內科、外科、婦科、兒科、口腔科、五官科、精神病學等；專業課程：心身醫學。加強醫學生新的醫學模式和心身整體醫學觀的理念教育。在住院醫師培訓階段，對各專業醫師均應該開展常見心理問題的識別和心身醫學知識的培訓，將之納入規培生和全科醫生的培訓計劃中。

培訓和普及基層醫務工作者心身醫學知識，建立多學科心身聯絡會診制度，提高臨床醫務人員對心身醫學的興趣和認識水平。定期開展對《中國心身相關障礙診療指南》《中國心身障礙臨床診療技能培訓教程》《臨床心身醫學》等內容的培訓和教育，掌握對常見心身問題的識別、診斷、評估和處理能力。

3 開展醫患關系與醫患溝通方面的研究，融合人文精神，協調好醫患關系

2016年國務院發布了《“健康中國2030規劃”綱要》 戰略主題“共建共享，全民健康”，這是建國以來首次將“推進健康中國建設”上升為國家戰略。之后的《關于實施健康中國行動的意見》及《健康中國行動(2019—2030)》文件中均對心理健康提出了明確要求。當前，我國正處于經濟社會快速轉型期，隨著生活節奏的加快和競爭壓力的加劇，個體心理問題及其引發的社會問題日益凸顯。同時由于心理問題具有隱蔽性、個人不易察覺、部分人群由于羞恥心理不愿意主動進行診治等問題，使其難以獲得較好治療，嚴重影響人們工作及生活質量。

社會心理建設的發展一直是國家關注和推進的工作。黨的六屆六中全會強調，國家要關注人們的心理和諧、注重人本關懷和心理疏導，推動心理健康教育和保健工作，培育健康良好的社會狀態。人文關懷和心理疏導的重要性在黨的十八大上得到進一步的強調，將其與思想政治工作相結合，十九大報告指出要不斷推進具有中國特色的社會心理服務體系建設，堅持培育具有時代特色和社會需要的社會心態，使人們普遍保持自尊自信、理性平和、積極向上的良好心理狀態[3]，推進國家治理體系和治理能力現代化，加快實施健康中國戰略，促進公民心身健康，維護社會和諧穩定。

緊跟醫學模式的轉變，構建新時代和諧醫患關系是實現健康中國目標的重要途徑。眾所周知醫患矛盾是當前衛生服務體系面對的凸顯問題，心理健康在其中發揮舉足輕重的作用。醫患溝通是和諧醫患關系的首要條件和重要橋梁，只有建立良好的醫患關系，充分溝通，理解尊重患者，得到患者的積極支持和配合，才能建立良好醫患關系，減少醫患糾紛，建立和諧就醫環境。醫務人員主動運用溝通技巧，為病人提供優質服務，提升全社會醫學人文素養，從而改善醫患關系。研究發現醫患溝通模型中醫學與人文及融合狀態有以下幾項要素，即口頭語言友善、肢體語言安撫、溝通伴處置、建立關系、傾聽、通俗解釋與教育、共同決策、風險告知、共情與鼓勵、告知壞消息、處理矛盾[4]。醫務人員在醫患溝通中注意運用這12項要素，能夠有效地體現醫學人文精神，對于改善醫患關系和提高醫療服務質量具有積極作用。另有研究提示共情訓練可提高醫學生觀點采擇能力和改善自身情緒狀況，有利于實現更好的醫患溝通[5]。由此可見，培養良好溝通技能結合人文關懷，是協調好醫患關系的有力保證，也是心身醫學需要進一步發展的重要方面。

4 心身醫學分類診斷體系的建立和心身疾病的發生機制研究

4.1 明確心身相關障礙的概念，建立規范的分類與診斷標準

心身相關障礙是指心理社會因素在發病、發展過程中起重要作用的軀體性器質疾病和功能障礙。1982年我國首次在《中華醫學會精神病分類》中將“心身疾病”作為最后一類精神性疾病納入診斷，隨后的幾十年心身障礙一直依附于精神障礙，直到 2017年中華醫學會心身醫學分會提出中國特色的心身相關障礙的分類體系，將心身相關障礙分為5類，包括心身反應、心身癥狀障礙、心理因素相關生理障礙(其中包括進食障礙、睡眠障礙、性功能障礙)、心身疾病和軀體疾病伴發心身癥狀[6]。2019年又進一步修定為9大類，包括心身反應障礙、心身癥狀障礙、心身疾病、心理因素相關生理障礙、應激相關心身障礙、軀體癥狀及相關障礙、與心身醫學密切相關的精神障礙、軀體疾病所致精神障礙和心身綜合征，并進一步明確各類心身相關障礙的診斷標準，為后續的相關研究奠定基礎。

4.2 進行心身相關障礙的流行病學、疾病負擔等相關研究

明確各類心身相關障礙的診斷標準，之后進一步調查各類心身相關障礙的流行病學和疾病負擔，這對我國衛生行政部門制定相關防控措施至關重要。人類疾病通常可以分為軀體疾病、心理疾病和心身疾病，各占1/3。既往已有研究對部分常見心身疾病的發病率、易感因素等流行病學資料進行分析。如腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的發生率為5%～10%，在年輕人和女性中發病率更高[7]；纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome, FMS)的發生率約為10%，女性患者多見，勞累、應激、缺乏睡眠和天氣的改變可加重FMS的癥狀[8]。但心身反應障礙、軀體癥狀及相關障礙、與心身醫學密切相關的精神障礙等心身相關障礙的發生率及影響因素尚不明確，有待進一步的研究明確心身相關障礙的發生率、影響因素、疾病負擔等流行病學數據，制定相應的診療方案和預防策略，為國家衛生政策的制定提供理論依據。

4.3 開展心身疾病的發病機制研究

重點可先集中在IBS、FMS、過度換氣綜合征、不典型胸痛等四大心身癥狀障礙和支氣管哮喘(哮喘)、糖尿病、甲狀腺功能亢進等經典心身疾病發病機制的研究；既往研究發現IBS是常見的與精神應激相關的消化疾病。目前認為該病與腦- 腸軸介導的胃腸道動力異常、內臟高敏感、腸道免疫炎癥反應、腸道菌群失調、心理社會因素以及遺傳易感性等多種因素的共同作用有關[9]。有學者發現血氧水平依賴的功能性磁共振成像技術(blood oxygen level- dependent- functional magnetic resonance imaging, BOLD- fMRI)可用于探討IBS腦功能異常和內臟高敏感性。Elsenbruch等[10]應用fMRI技術研究顯示，女性IBS患者直腸刺激狀態下島葉、扣帶束皮質和腹外側前額葉皮層等多個腦區顯著激活。Qi等[11]發現，下丘腦- 皮質環路功能連接異常與IBS患者內臟疼痛敏感性有關。腦影像學研究為探討“腦- 腸”的交互作用機制提供了有力手段[12]。盡管目前的研究結果還不能完全明確IBS的具體發生機制，但通過BOLD- fMRI研究IBS患者的腦部變化可能是未來研究的一個重要方向。

FMS是心理因素直接參與的以廣泛性疼痛為主要表現的功能性風濕病。其發病機制眾說紛紜，其中中樞敏感化是主要機制之一，認為該類患者對刺激的反應性增強。神經炎癥機制、神經遞質異常、細胞因子機制、神經內分泌機制、免疫系統異常機制等亦參與其中[8,13]。神經影像學研究發現，FMS患者丘腦、腦島、前扣帶回、前額葉皮層等“疼痛介質”腦區活性增強[14]。并且隨著疼痛的發生和終止，前額葉和眶額回的BOLD信號出現動態改變[15]。過度換氣綜合征是一種典型的心身疾病，多由精神刺激、情緒激動、過度勞累和應激等因素誘發。主要表現為心慌胸悶、呼吸困難、頭暈、手腳或面部麻木等自覺癥狀，嚴重者可出現意識模糊和暈厥。有關過度換氣綜合征患者存在顯著的體內氧和二氧化碳失衡，而反映腦內血氧水平的BOLD- fMRI可能為研究其內在機制提供重要依據。不典型胸痛的發生與心理因素關系密切，其中以中青年人多見，女性比例較高[16]。

哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。該患者常伴發多種精神障礙，如抑郁、焦慮、驚恐等，而這些精神障礙的存在加重哮喘的癥狀，降低患者的生命質量。Zhang等[17]通過多模態功能磁共振技術探索哮喘患者伴發抑郁的腦機制，研究發現伴抑郁的哮喘患者左腹側前腦島與左側顳中回的功能連接(functional connectivity, FC)顯著增強，能夠有效區分伴和不伴抑郁的哮喘患者；此外，伴抑郁的哮喘患者與不伴抑郁的哮喘患者相比，右側小腦后葉局部腦血流量顯著增加[18]。團體認知行為治療(group cognitive behavior therapy, GCBT)能夠顯著改善哮喘患者的哮喘控制水平及抑郁情緒，GCBT可能通過逆轉哮喘患者雙側枕葉和感覺運動皮層異常增高的腦自發活性，左腹側前腦島與左側中央后回之間的FC、右背側前腦島與左側矩狀裂之間的FC發揮其治療作用[19- 20]，為揭示哮喘患者抑郁發生的潛在神經生理機制提供了重要參考。哮喘患者認知功能異常較為常見，但其神經機制仍未明確。Bian等[21]探索了哮喘患者認知損傷與白質完整性的關系，發現下縱束白質部分各向異性值顯著降低，且與執行功能呈顯著正相關。以上研究為哮喘是一種“腦疾病”提供重要理論依據。

甲狀腺功能亢進是最常見的內分泌疾病，常伴發有情緒及認知問題。Zhi等[22- 23]研究發現甲狀腺功能亢進患者雙側內側額葉體素鏡像同倫連接(voxel- mirrored homotopic connectivity, VMHC)降低，左側前額葉低頻振幅(amplitude of low frequency fluctuation, ALFF)和局部一致性下降，左側后扣帶回ALFF降低。內側額葉VMHC與情景記憶得分呈正相關；內側額葉ALFF與焦慮量表評分呈正相關，與處理速度得分呈負相關。這為探討甲狀腺功能亢進的腦機制開辟了新途徑。

5 推廣綠色心身治療技術

研發新的心身治療方法技術，特別是綠色心身治療技術，如物理治療、身體治療和心理治療等。

開展心身整合治療模式和綠色心身醫學是心身醫學的又一發展目標。結合“生物- 心理- 社會”醫療模式的普及和推廣，疾病治療亦需要從多方面考慮。在藥物治療方面，既往研究雖然證明已有藥物可顯著改善心身疾病，但存在入排標準不嚴格、研究評估工具不一致、療效評價方式不統一、副反應較多等問題。未來可加大對新藥物研發的投入，爭取生產出安全、有效、經濟和耐受的新型藥物。物理治療因其通過對電、磁、超聲等物理刺激輸出的精確控制，可無創地調控神經功能，治療大腦疾病，得到廣大醫患的認同。目前已有多種物理治療方法如電休克治療、重復經顱磁刺激治療等方法應用于心身疾病的治療。但每種治療方法仍存在其局限性，未來仍需優化物理治療方式方法，使其更好地為臨床工作服務。身體治療如舞蹈治療、歌唱治療、芳香療法[24]等治療技術也被證實對心身疾病治療有效。心理治療的有效性已經在既往的臨床實踐和科學研究中得到了充分的證明[25]，但針對特定的心身疾病如何選擇更針對有效的心理治療值得深入探討。

6 總結和思考

隨著國民經濟發展和人民生活水平提高，心身健康是建設健康中國中的重要一環，心身醫學在其中起著重要作用。立足于當下，開展心身醫學教育、加強心身醫學培訓、建立心身醫學專科、促進人文關懷、協調醫患關系、完善心身醫學相關研究、推廣心身整合診療是促進全民健康的有效舉措。心身醫學事業任重而道遠，愿大家齊心協力，共同為我國的心身醫學事業、為全民幸福健康、為社會和諧發展的時代責任貢獻力量。