文高靜（揚州市中醫(yī)院）

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，是婦科手術(shù)首選的治療方法，但對手術(shù)操作有著較高的要求，還需要護理人員進行良好的配合，避免手術(shù)過程中的風險，這就要求護理人員不斷學習護理知識，事前做好風險應(yīng)對措施，對病人進行有目的性的護理。本文對手術(shù)護理存在的配合風險進行分析，并對應(yīng)對對策進行探討。

腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到婦科臨床治療，不會對患者造成較大的創(chuàng)傷，出血量較少，不需要較長的手術(shù)時間。但婦科腹腔鏡手術(shù)有著很大的難度，對護理人員的要求十分嚴格，手術(shù)護理配合風險大，這就需要護理人員深入學習護理方面的知識，事先做好風險評估工作，并采取切實有效的應(yīng)對措施，對患者進行良好的護理。

手術(shù)護理存在的配合風險

體位傷

需要將患者保持并頭低足高位，護理人員具備熟練的護理操作能力，避免讓患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要的配合風險有：（1）腿部分開距離過大，支腿架設(shè)置的太高，存在著對坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)等的損傷；（2）體位支架設(shè)置的不牢固，存在著脫落風險，可能會對患者肢體產(chǎn)生傷害；（3）上肢避免過度外展，如果外展超過90°，臂叢神經(jīng)容易受到損傷，會誘使患者出現(xiàn)頸肩痛。

電灼

由于手術(shù)過程中會用到常規(guī)電凝電切器械，如果負極板與患者皮膚沒有進行完好接觸，兩者間存在著空隙，形成的電流會在空隙內(nèi)無法有效釋放出。手術(shù)過程中如果負極板被浸濕，如果患者有心臟起搏器等會使病人灼傷。

傷口感染

主治醫(yī)師和護理人員沒樹立起無菌理念，沒有對患者皮膚進行充分的清潔，臍部是采用腹腔鏡的穿刺口，如果臍部存在污垢，沒有進行有效的清洗，會變成傷口感染的污染源。而腹腔鏡手術(shù)器械構(gòu)造都比較復(fù)雜，沒有對器械死角進行消除，也會使患者腹部傷口受到感染。

異物遺留到體腔

由于婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的器械類型多，構(gòu)造都比較復(fù)雜，在手術(shù)前沒有對手術(shù)器械的每個部件進行詳細檢查，受到醫(yī)療器械老化、保養(yǎng)不當?shù)纫蛩氐挠绊懀餍店P(guān)節(jié)部位螺釘松動會使異物留到患者腹腔。

儀器設(shè)備損壞

手術(shù)采用的腹腔鏡醫(yī)療設(shè)備都比較貴，沒有對手術(shù)流程進行完全掌握，操作過程中會對器械、鏡頭、攝像頭等存在著受損的風險，也會對手術(shù)正常進行帶來影響。

皮下氣腫與氣腹壓力不達標

護理人員在建立氣腹時，進行多次穿刺，而在手術(shù)實施時沒有將穿刺針固定牢靠，會使得二氧化碳溢出，還會受到手術(shù)時間、氣腹流量等因素影響。婦科腹腔鏡手術(shù)，通過建立起氣腹，可以為醫(yī)生開展手術(shù)提供視野。如果腹腔中注入過多的氣體，雖然手術(shù)視野好，但腹內(nèi)壓過高，會使得患者靜脈回流受到影響，會出現(xiàn)心、肺等障礙。而腹內(nèi)壓不足，會使得腹后壁、前壁無法有效分離，視野及操作范圍變窄，沒有為手術(shù)建立起良好的條件。

下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓是婦科腹腔鏡手術(shù)后的常見并發(fā)癥，嚴重情況下會使患者出現(xiàn)肺栓塞。受到手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹操任務(wù)和熱損傷等會使盆腔靜脈叢血管產(chǎn)生損傷，血流呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，這就會形成了靜脈血栓。

婦科腹腔鏡手術(shù)護理應(yīng)對對策

了解手術(shù)方式與步驟

應(yīng)該完全掌握體位擺放要點及注意事項，體位設(shè)置應(yīng)該達到手術(shù)需要，還應(yīng)該避免對患者呼吸、循環(huán)和神經(jīng)功能等造成不利影響。應(yīng)該在麻醉前，根據(jù)患者的感受調(diào)整到最好的體位，讓患者處于最舒服的狀態(tài)，避免出現(xiàn)體位傷。患者臂部應(yīng)該高于手術(shù)床2-3 公分，采用棉墊對腘窩進行良好的保護，避免腓總神經(jīng)受傷，雙手盡量外展，置于手術(shù)床兩側(cè)并固定好，可以避免出現(xiàn)臂叢神經(jīng)、頸肩痛等癥狀。最為理想的體位是采取經(jīng)過改良后的膀胱截石位，結(jié)合患者身高來對托腿板高度進行設(shè)置，下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲為90°，向外側(cè)舒展為45°，腿部支架和手術(shù)床呈現(xiàn)出10-15°。可以避免血管內(nèi)皮損傷而導(dǎo)致的血栓、小腿筋膜腔高壓等癥狀，防止腓總神經(jīng)受到損傷。

除去患者身上金屬飾品，患者皮膚不可以與手術(shù)床金屬產(chǎn)生接觸

使手術(shù)器械負極板緊貼于患者皮膚豐富部位，與手術(shù)部位盡量接近，保證負極板處于干燥狀態(tài)，針對帶有心臟起搏器的患者應(yīng)該采用雙極電凝。

樹立起無菌觀念

醫(yī)護人員都應(yīng)該意識到醫(yī)源性感染會給患者帶來巨大的痛苦，認識到嚴重感染會威脅到患者生命。對患者臍部皮膚可應(yīng)用無菌肥皂水持續(xù)浸泡5 分鐘，然后再利用消毒棉簽來擦干，然后應(yīng)用液體石蠟碘對臍部進行處理。會陰部位使用過的器械需要單獨放置與保存，不可以再應(yīng)用于腹部切口。

做好護理人員的培訓(xùn)

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式有著很大的不同，需要對護理人員進行培訓(xùn)，了解手術(shù)器械和步驟方可以與主治醫(yī)生保持良好的配合。掌握如何將手術(shù)器械放到專用的盤內(nèi)，對操作工具進行清潔，檢查關(guān)節(jié)部位螺絲是否松動和脫落，對存在問題的器械應(yīng)該回收處理。器械護理人員需要提前30 分鐘洗手，并將無菌桌鋪置好，對器械和紗布進行清點。

安排有經(jīng)驗護理人員配合

護理人員應(yīng)該具備較高的責任心，手術(shù)前對手術(shù)器械和儀器性能進行檢查，結(jié)合手術(shù)實際需要對參數(shù)進行調(diào)整，學會腹腔鏡攝像頭、光纖連接方法，做到輕拿輕放。手術(shù)完成后把攝像頭、光源線盤旋，不可以折疊。

堅持無菌操作

護理人員應(yīng)該充分意識到無菌操作可以有效降低醫(yī)源性感染，避免患者術(shù)后發(fā)生感染，可以減輕患者術(shù)后的痛苦，是保證患者生命安全的重要措施。需要采用無菌肥皂水對患者臍部皮膚進行完全地清潔，然后再采用消毒棉簽完全擦拭干凈，再利用液狀石蠟碘對臍部進行消毒處理。會陰部應(yīng)用的器械不可以再應(yīng)用到腹部切口，需要單獨進行放置。手術(shù)器械在使用前進行徹底地消毒，手術(shù)后的器械在消毒以后，再有用滅菌水進行清洗處理。

皮下氣腫及氣腹壓不達標護理干預(yù)措施

需要做好護理人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高氣腹穿刺能力，保證一次就可以完成穿刺，讓護理人員樹立起安全防范意識，在完成穿刺操作后保護固定牢靠，還應(yīng)該防止二氧化碳氣體通過腹膜孔溢出來，作好主治醫(yī)生的配合工作，盡可能縮短手術(shù)時間。對氣腹壓問題，應(yīng)該保持壓力保持在12-14mmHg 區(qū)間內(nèi)，如果沒有將進氣閥進行正確開關(guān)、麻醉淺腹肌緊張、二氧化碳氣體滲漏、氣腹針彈簧失靈等，會出現(xiàn)氣腹壓力不夠的問題，需要護理人員根據(jù)患者身體情況，對腹部注入適量的氣體，為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造理想條件。需要注意的是，在建立人工氣腹時，應(yīng)該防止出現(xiàn)阻塞凝血塊等問題。

下肢深靜脈血栓護理干預(yù)措施

需要每間隔30 分鐘就對患者腿部進行一次按摩，把軟保護墊放到患者腿部下方，采取上肢靜脈穿刺的方式。把臀部墊厚10 厘米，左腿擱置板調(diào)節(jié)為遠高近低的方式，給患者戴好減壓彈力襪，使坐骨結(jié)節(jié)高出手術(shù)床5cm，膝關(guān)節(jié)部位為彎曲狀態(tài)，小腿中上段放置到擱腿板部位，調(diào)整右腿擱置板高度，保證良好的手術(shù)視野，防止下肢穿刺對患者血管產(chǎn)生損傷。使患者腿腰部保持懸空狀態(tài)，下肢舒展到80-90°，膝關(guān)節(jié)上側(cè)50cm 部位采用約束帶將其固定。左手向外舒展需要超過90°，放置到擱手板部位并將其固定，在患者身體右側(cè)放置好肩托，包裹好以后將右手完全固定。當患者全身麻醉以后，需要用袖帶把患者下肢纏好，利用周期性充氣壓力泵，對患者靜脈充盈時間進行檢測，采取自動操作治療方式，對治療參數(shù)進行設(shè)置好。使雙下肢足踝、腿部雙側(cè)多個部位同時施行治療，保持到手術(shù)完成后結(jié)束。腹腔鏡手術(shù)完成以后，將患者彈力繃帶解開，再對小腿部位進行按摩，使小腿處理被動按摩狀態(tài)，持續(xù)時間在3-5 分鐘，并對患者病情進行關(guān)注。

體會

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)過程中，需要手術(shù)室護理人員具有熟練的操作技能，對手術(shù)過程中存在的風險進行提前評估，采取有效的措施做好風險預(yù)防工作，加強護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，樹立起安全風險意識，可以進一步提高手術(shù)質(zhì)量和效率，降低安全隱患和并發(fā)癥的可能性。