盂肱關節前方不穩MR表現與關節鏡手術所見比較

裴守科，夏兆云，楊 樂

盂肱關節是人體六大關節中最為復雜、活動度最大的球窩關節，根據盂肱關節的解剖學、運動力學特點，當肩部在進行大范圍活動或突發暴力作用下容易導致不同類型的損傷。相關研究表明：在肩關節脫位中，95%為前脫位，并發展成慢性肩關節不穩[1]。隨著新型高場強、高分辨率以及靜音MRI的臨床普遍應用，該檢查可準確提供慢性肩關節不穩因素[2]。設備性能和診斷結果越來越受到臨床醫師的青睞和認可。筆者旨在通過對45例盂肱關節前方不穩患者的資料進行對比分析，增強對盂肱關節解剖特點及常見疾病的認識，提高對相關疾病的診斷率。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014-11至2019-06我院門診及住院盂肱關節前方不穩患者45例臨床資料，其中男35例，女10例，平均年齡26歲。急性初次就診27例，再次受傷就診18例。所有患者均有肩部疼痛癥狀，活動受限；臨床體格檢查中24例出現肩部畸形、松弛下垂、疼痛和肌肉攣縮；17例出現肩峰下空虛；12例上肢內收、內旋功能受限。所有患者均在術前2周內行MRI檢查，并行關節鏡手術證實。

1.2 檢查方法 取仰臥中立位。采用GE公司signa HDxt 3.0T MRI掃描儀，使用肩部HD線圈，非增強、多方位掃描方法。視野(FOV)24 cm×24 cm，矩陣256×224，層厚4 mm，掃描間隔1 mm。采用快速SE T1WI (TR840 ms,TE15 ms) 、抑脂T2WI (TR3400 ms,TE60 ms)橫斷面掃描；快速SE T1WI (TR700 ms,TE8 ms)、抑脂T2WI (TR2600 ms,TE52 ms) 斜冠狀面掃描；常規T2WI(TR2400 ms,TE57 ms)、抑脂T2WI (TR2600 ms,TE52 ms) 掃描斜矢狀面。采用戴安利攝像主機、動力手柄及30°、70°高清鏡頭。

1.3 評價方法、診斷與排除標準 MRI圖像由2名副主任醫師進行盲法分析，診斷有異議時采取互相討論確定。關節鏡檢查由2名骨科關節組高年資醫師操作，結果由兩者互相討論決定。最終以關節鏡檢查結果為金標準。MRI診斷標準：(1)盂唇形態失常、不光滑，部分盂唇分離；(2)盂唇撕裂并累及肱二頭肌長頭腱；(3)盂唇撕脫并見骨膜掀起或盂唇復合體袖套狀撕脫，盂唇向內下方移位；(4)前部關節囊及盂肱下韌帶復合體前部結構不完整；(5)肱骨頭后緣骨皮質凹陷、斷裂；(6)肩袖所屬肌肉腫脹及肌腱信號增高，部分結構不完整；(7)骨性關節盂缺損，結構失常，前方出現分離的骨片。排除關節鏡下僅顯示形態異常，而無撕裂或上述特征為發育變異。韌帶損傷分級(4級)：1級為韌帶增粗，信號增高；2級為韌帶完整，內見條片狀高信號；3級為韌帶部分撕裂；4級為韌帶完全斷裂，斷端回縮。肩袖損傷分型(5型)：Ⅰ型，肩袖撕裂范圍較大伴肌腱短縮；Ⅱ型，肩袖撕裂口較小不伴肌腱短縮；Ⅲ型，未見撕裂口但肌腱松弛腫脹，失去致密性，探鉤即破裂；Ⅳ型，肌腱內層撕裂外層尚完整(部分撕裂)；Ⅴ型，肌腱外層撕裂內層尚連續(部分撕裂)。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析。以關節鏡為診斷金標準。采用Kappa檢驗分析MRI與關節鏡診斷結果的一致性，k=1為完全一致；k≥0.75為一致性較好；0.75>k≥0.4為一致性一般。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MRI檢查結果 (1)盂唇撕裂32例，其中上盂唇撕裂5例，3例上盂唇不光滑，部分盂唇分離；2例盂唇撕裂并累及肱二頭肌長頭腱。前下盂唇撕裂27例，4例盂唇形態不規則；16例表現為前下盂唇撕脫，周圍見關節液包圍(圖1A)；4例盂唇撕脫并見掀起的骨膜；4例前下盂唇復合體袖套狀撕脫，并見盂唇向內下方移位。(2)前部關節囊及盂肱下韌帶復合體損傷16例，關節囊腫脹，前部結構不完整，近肱骨附著處見片狀水腫信號。(3)18例肱骨頭后緣骨皮質凹陷、斷裂，局部見骨髓水腫信號(圖2A-C)。(4)4例肩胛下肌及肌腱損傷，肌肉腫脹，肌腱信號增高，部分結構不完整；(5)8例骨性關節盂缺損，結構失常，前方出現分離的骨片。

圖1 Bankart損傷MRI與關節鏡檢查比較

A. 男性，59歲，右肩疼痛。MRIT2WI壓脂序列顯示前下盂唇撕裂(白色箭頭)，周圍見關節液包繞；B.關節鏡下右肩前上外側入路，清晰看到Bankart損傷和關節盂前側區域

圖2 肩關節復合損傷MRI與關節鏡檢查比較

A.男性，25歲，右肩反復脫位，既往有外傷史。T2WI橫斷面顯示：前下盂唇韌帶復合體骨膜袖撕脫(白色箭頭)；B.T2WI斜冠狀位顯示：撕裂盂唇向關節盂前下移位(ALPSA病變)，關節囊腫脹、積液；C.T1WI序列橫斷面顯示:肱骨頭后緣骨皮質明顯斷裂、凹陷，較典型的Hill-sachs損傷(白色箭頭)；D.關節鏡下顯示肱骨頭后緣骨質凹陷，表面不光整

2.2 多角度鏡頭肩關節鏡顯示 45例中38例盂唇損傷，1例為發育變異，6例為MRI漏診。上盂唇前后向撕裂7例，裂口邊緣呈毛刷狀，并累及肱二頭肌長頭腱附著點，3例同時累及肱二頭肌長頭腱。前下盂唇從關節盂邊緣撕脫伴骨膜的撕脫23例(圖1B)，其中8例伴骨質撕脫；4例伴撕脫盂唇的移位。肱骨頭后緣骨質凹陷20例(圖2D)。纖維囊、盂肱下韌帶復合體腫脹、撕裂18例。8例出現關節盂前下方骨質缺失。肩胛下肌及肌腱撕裂傷4例。

2.3 一致性結果 MRI與關節鏡診斷前下盂唇損傷、HAGL病變及Hill-sachs病變的K值均>0.75，一致性較好；診斷肩胛下肌及肌腱損傷、骨性Bankart損傷的K值為1，結果完全一致；診斷SLAP損傷的K值為0.710，一致性一般。兩種檢查對各種病變總體的診斷性能差異無統計學意義(表1)。

表1 盂肱關節前方不穩3.0T MRI與肩關節鏡檢查結果對比 (n;%)

3 討 論

3.1 盂肱關節前方不穩的解剖與臨床損傷特點 盂肱關節不穩，指肱骨頭不能位于或維持在關節盂的中心位置。臨床分為創傷原因導致的單向性不穩定和非創傷原因導致多向性不穩定。

根據盂肱關節大體與影像解剖特點發現，該關節存在相對不穩定性。肩關節盂淺，關節囊比較松弛，由岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肩胛下肌肌腱及小圓肌肌腱構成的袖套樣肩袖結構以及周圍肌肉來共同維持關節的穩定。王汝武等[6]通過新兵訓練傷的調查統計發現，以臂力器械鍛煉和俯臥撐為主要訓練科目導致的損傷，占體能訓練的23.5%。有學者通過運動員流行病學調查發現，肩袖、肩袖間隙損傷及肩前脫位占肩關節損傷的53%[7]。臨床通過恐懼、加載移位、再復位、撤力試驗等肩關節不穩實驗，檢查和評估關節損傷的程度及治療后的情況。本研究在病例隨訪中發現，本病由多種因素導致，常合并幾種病變存在。李威等[5]通過CT關節造影也證實關節損傷是幾種病變的聯合，從而導致復發性關節脫位。

3.2 盂肱關節前方不穩的常見病變 主要包括Bankart損傷、ALPSA病變、Perthes損傷、SLAP損傷、前部關節囊及盂肱下韌帶復合體損傷(HAGL病變)、骨性Bankart損傷、Hill-sachs損傷、大結節骨折及肩胛下肌及肌腱損傷[8,9]。Bankart損傷發生在盂唇3～6點位置，是盂肱下韌帶-盂唇復合體自關節盂邊緣撕脫，伴或不伴相應區域骨膜的斷裂。國外學者通過肩關節 MRI造影對Bankart損傷進行了細微分型[10-12]：(1)經典Bankart損傷是指前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的斷裂； (2)Perthes損傷是指前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的撕脫，但骨膜未斷；(3) ALPSA(anterior labral periosteal sleeve avulsion)損傷是指前下盂唇撕裂并鄰近骨膜撕脫、伴撕裂盂唇旋轉、移位。Bankart損傷是導致肩關節反復不穩定的基礎損傷，通過盂肱后入路或前上外側入路關節鏡可診斷這些病變[3,13]。 Andrews等[14]報道，SLAP損傷主要見于投擲運動員、軍事訓練傷、高空墜落牽拉傷及前臂外展狀態下外傷。根據Snyder分型[15,16]：Ⅰ型為上盂唇毛糙；Ⅱ型為肱二頭肌腱盂唇復合體從關節盂撕裂；Ⅲ型為上盂唇桶柄狀撕裂；Ⅳ型為上盂唇桶柄狀撕裂并同時累及肱二頭肌長頭腱。楊獻峰等[17]通過MRI感興趣體積法三維重組測量研究認為，三角肌的萎縮與肩袖撕裂程度及肩關節活動可能相關。

3.3 3.0MRI與多角度鏡頭肩關節鏡對比分析 (1)本組研究通過兩種檢查對比發現：盂唇損傷占84.4%，其中前下盂唇損傷占51.1%，盂唇損傷合并Hill-sachs損傷、關節囊損傷占44.2%(20/45),盂唇損傷合并骨性Bankart損傷占17.7%(8/45)。(2)關節鏡下證實1例盂唇解剖發育變異；6例復合損傷病例由于掃描角度及層厚因素導致漏診。2例Hill-sachs由于掃描角度及運動偽影干擾未能在MRI圖像顯示。在本組MRI診斷為盂唇撕裂的1例檢查中，關節鏡多角度鏡頭直視下充分暴露視野，證實可疑區域為發育變異，由此得出關節鏡在正常變異與損傷的鑒別診斷方面起到自身的優越性。(3)由于本組研究病例數較少，在病變的發生率方面可能存在一定偏倚，需結合其他學者的研究。在兩者的一致性檢驗中，MRI與關節鏡診斷前下盂唇損傷、HAGL病變及Hill-sachs病變的一致性較好；診斷肩胛下肌及肌腱損傷及骨性Bankart損傷的結果完全一致；診斷SLAP損傷的一致性一般。此外，MRI在診斷前下盂唇損傷中部分會因關節積液和掃描角度的問題與關節鏡檢查存在差異，但總體的診斷性能差異無統計學意義。通過常規MRI與MRI關節造影對比研究表明常規MRI檢查對盂唇及岡上肌腱斷裂具有良好的敏感性和特異性[18]。在本研究45例中，3.0T MRI診斷前下盂唇損傷、HAGL病變、Hill-sachs病變的敏感度表明MRI檢查在關節鏡術前診斷中可達到較滿意的效果。對于部分輕微損傷、不典型盂唇病變、區分正常變異和病理研究等方面有一定局限性。文獻[19,20]采用常規MRI造影及肩關節ABER位的MR造影提高對盂唇撕裂、肩袖層裂、后上部肩袖撕裂以及前下盂唇韌帶復合體的的評價和檢出率，取得一定效果。

綜上所述，常規MRI可作為肩關節損傷術前評估的重要依據，能夠較準確顯示盂肱關節前方不穩常見病變及MRI征象，根據病情需要可選用MRI造影。檢查期間需考慮 MRI掃描時長、禁忌癥、患者配合情況以及造影劑外滲對局部軟組織的損傷等問題。善于借助X線片、MSCT后處理在肩部損傷中的優勢，運用多角度關節鏡鏡頭多視野觀察的優勢，彌補常規MRI掃描的不足之處和解決不能耐受MRI造影檢查的肩痛問題。