特殊年齡段患者齒狀突骨折診治研究進展

鞏 騰 綜述 孫明林 審校

既往關于齒狀突骨折(odontoid fracture, OF)國內外文獻報道多集中于成年或青少年高能量損傷,實施前和 (或)后路手術適應證、入路及具體步驟細節等方面，較少關注其內骨小梁解剖學特點和損傷機制。因老年患者合并多種慢性病、骨質疏松及退變性上頸椎骨關節炎，兒童患者亦可合并先天畸形或發育性缺陷，因此非手術治療針對此兩類特殊人群效果有時欠佳或局限，手術治療后殘留頸痛和中遠期活動受限比例提高，診治和恢復過程復雜性顯著增加，致死致畸時有發生。近期對這兩類特殊患者的診治經驗逐漸積累，長期隨訪療效有很大程度的改善，筆者就上述特殊年齡段OF患者診療的最新研究進展進行綜述。

1 解剖學特征

齒狀突基底為密質骨和松質骨典型移行處；基底部較齒突尖、齒突頭頸和樞椎體更細；胚胎期齒狀突原屬寰椎一部分，因齒狀突和樞椎系由不同骨化中心成骨，兩者間有時融合不良，常殘留透明軟骨聯合這一薄弱環節，更易發生Ⅱ型和淺Ⅲ型骨折；齒狀突膨大處有多種韌帶附著，而基底部無類似韌帶結構維持穩定，基于上述多種因素，各年齡段OF并非少見。

Montemurro等[1]認為，齒狀突內Y形骨小梁結構對C1～2間正常生物力學功能發揮至關重要作用。研究人員通過錐束CT掃描44例健康人進行前瞻性研究，觀測齒狀突中心軟骨聯接處骨小梁結構，發現Y形骨小梁存在于79.6%人群，其長度和寬度分別為 (13.5±0.6)mm和(11.2±0.9)mm，齒突基底中心軟骨聯合處橫截面為(93.5±4.3)mm2，男女間齒狀突長短和寬度相似。超過65歲和不超于65歲兩組間Y形骨小梁橫截面積分別為(94±4.2)mm2和(93.3±4.4)mm2，差異無統計學意義。CT證實齒狀突內Y形骨小梁存在，系因在自平臥、爬行至坐立負重轉變的嬰幼兒關鍵時期，隨C1～2水平動態負荷升高而誘導的適應性骨轉化所致。其在一定程度上，可拮抗不良剪切或軸向應力，防止齒狀突發生過度粉碎或嚴重失穩性損傷，但存在一定個體或種族間差異。

2 發生特點

Maugeri等[2]發現，OF占頸椎骨折的18%，老年、青少年和兒童患者并不少見，約1/3患者需外科治療，其中6%并發脊髓神經學損傷。Tadros等[3]隨訪139例C2骨折患者，其中≥60歲有79%，62%為女性，墜落傷占87%；<60歲有21%，50%為女性，交通事故占71%。C2骨折占脊柱損傷的18%，齒狀突骨折占C2骨折的84%。

Shim等[4]發現，少數OF患者出現面痛間斷發作，疑似既往常見的三叉神經痛。分析認為如OF移位過大，粉碎嚴重，因過量韌帶損傷，極易造成寰樞重度失穩，可損傷上頸髓內三叉神經脊束核。其內三叉神經節胞體發出上行纖維投射至橋腦上部，下行軸突投射至C2髓節。如其損傷可繼發少見脫髓鞘改變，表現為顯性三叉神經痛癥狀，應引起臨床醫師重視。

Tisherman等[5]選取8具尸體C0～C2標本，建立Ⅱ型OF損傷模型，通過生物機械運動跟蹤系統，測試上頸椎軟組織的穩定作用。其發現切除一側的側塊關節囊和前縱韌帶，OF后上頸椎超生理或固有活動度顯著增加，對屈伸、軸向側旋和雙向側彎的拮抗力明顯下降。僅損傷一側側塊關節囊，可增加軸向側旋和屈伸度各3.2°。單純切除前縱韌帶，卻未顯著增加各向活動度和減少終點扭矩。證實一側側塊關節囊，可提供19%屈曲拮抗力，以及24%軸向側旋拮抗力。Ⅱ型OF系明顯失穩骨折，一側側塊關節囊損害后，則明顯增加上頸椎活動度，減少了對生理載荷應有的保護性拮抗潛能。

Blizzard等[6]按照OF發生原因分為三類：機動車交通事故和高度墜落傷兩亞組為典型的高能量損傷群、平地摔倒亞組為代表的低能量損傷組。測量C2～T1、C3～4、C4～5等節段椎間傾斜角，頸椎矢狀序列通過C2相對于C7偏移距離評估。獨立t檢驗提示三亞組間OF線性移位無統計學差異，低能量損傷組OF成角顯著大于高能量組。Pearson相關系數檢驗證實，成角位移與C5～6和C6～7椎間傾斜角均存在正相關；水平線性位移與C6～7椎間傾角及頸椎矢狀序列均有正相關。以支持向變量回歸構建預測模型發現，OF成角大小僅依從于C5～6椎間傾角；斷端軸向線性移位則決定于C6～7椎間傾斜角和頸椎整體矢狀序列。證實下頸椎間傾斜角和頸椎矢狀平衡，均最大程度地貢獻于骨折后齒狀突成角大小和水平位移幅度。表明OF成角畸形和線性位移程度，除與外源性損傷在初始瞬間矢量有關外，亦與下位頸椎節段間傾角和頸椎曲度有關。

3 治 療

3.1 兒童 低齡患者須重視既往史、家族史和遺傳背景詢問，伴有齒狀突基底透明軟骨聯接處骨化不良者，均可視具體情況，選用顱骨鉗、Mayfield頭架骨牽引、枕頜帶皮牽引、頭頸胸石膏外固定或頸托等非手術措施[7]。兒童因發育過程中骨質較軟，使用成年型號螺釘，易致骨壁爆裂或撕脫，椎板或椎弓根螺釘植入孔徑往往不足以滿足置釘所需，且兒童對內外固定器械的耐受性差，對治療過程的整體順從性亦差。

Yamaguchi等[8]發現，5歲伴有9號染色體突變男孩，因心跳驟停行心肺復蘇無效而死亡。尸檢發現OF合并上頸椎周圍骨化性肌炎及韌帶纖維化。CT提示C1前脫位，齒狀突根部軟骨聯合處骨折，齒狀突基底與樞椎體間骨化重塑不完全，提示透明軟骨聯合處Y形骨小梁結構發育不良[1]，不能適應日常生活和體育鍛煉過程中的動態負荷增加，極易繼發寰樞關節不穩，即使微小剪切應力持續積累，亦會導致遲發性脫位和上頸髓不可逆損害。此種情況更常見于21三體綜合征，須定期評估頸椎形態和失穩性。

Karamian等[9]發現，5歲男孩持續頸痛6周，有輕度上肢無力、陣攣和反射減弱，影像學資料顯示，經齒狀突軟骨聯合處的骨折脫位，先行Halo支具牽引數天，再經口復位，聯合骨膜椎板下縫合，同期行聯合后路C1至C3釘棒固定融合。隨訪2年未殘余神經癥狀，提示小兒已有先天性發育缺陷，合并失穩OF和寰樞關節脫位，經口前路復位聯合后路固定療效更確切。

Razii等[10]隨訪5歲齒狀突軟骨聯合處骨折女孩，配戴Aspen頸托5周，骨折成角自10°加重至35°，遂行Halo頭環牽引11 d，已加重成角序列未有明顯矯正，移除halo頭環后繼續配戴Vista硬圍領，治療期間無神經學癥狀發作，傷后 15周頸痛不適完全改善，CT證實骨折已畸形愈合；6個月MRI示齒狀突已完全重塑，無明顯骨髓水腫反應。隨訪7年未對生活質量或運動度造成負面影響，提示兒童患者具有最大程度恢復上頸椎活動度和重塑患處之優良潛能。

3.2 老年人 Fiumara等[11]發現，針對≥60歲患者，OF骨折線呈前下走向，未合并明顯寰樞關節紊亂或不穩；未伴隨明顯韌帶損傷，抑或僅有翼狀韌帶損傷導致的單純旋轉型脫位[12]，可選擇非手術治療。部分高齡患者，OF斷端間矢狀線性位移<5 mm，成角移位<11°，斷端分離間隙<2 mm，未有持續加重神經學癥狀[13]，亦可選擇適當臥床非手術治療。

如遇伴有多韌帶損害、合并嚴重寰樞關節失穩、前后水平或成角移位均較大，骨折端分離嚴重，上運動神經元通路受損體征持續進行性加重的新鮮或陳舊性骨折脫位，須選擇前或(和)后路內固定手術復位。前路方式包括齒狀突螺釘固定、經口咽寰樞椎Harms鈦板固定、經寰樞關節螺釘、經樞椎體寰椎側塊螺釘固定，后路手術包括寰樞椎經關節螺釘固定、寰樞椎單純或Hybrid椎弓根或側塊螺釘固定、寰樞椎椎板鉤固定、寰樞椎鋼絲及線纜固定、輔助枕頸固定或樞椎交叉椎板釘等[14]。治療中需綜合考慮術中手術器械是否具有良好復位性能，老年患者皮質骨或小關節嚴重增生導致置釘開口困難、影像學或術中目測解剖學標志不清、骨質疏松易導致螺釘把持力下降，全身多臟器潛在疾病能否耐受手術等諸多因素。

Azad等[15]治療1例89歲女性Ⅱ型OF患者，齒突斷端向后移位達4.4 mm，因其既往慢性病和合并癥較多，選擇頸托制動，1年后CT顯示獲得完全骨性愈合，無頸痛殘留和神經學癥狀復發，表明非手術治療針對特定老年患者，仍具一定治療價值。

Shafafy等[16]借助髖部損傷嚴重度的Nottingham(NHFs)及Sernbo積分系統，評估≥65歲急性OF患者關于傷后不同時期致死率的相關不良因素，發現1年致死率遠高于1個月。單因素非線性回歸分析顯示，僅NHFs系上述兩個時間點高致死率的關鍵危險因素。多元邏輯回歸結果顯示，僅NHFs系1年高致死率的獨立易感因素。生存率分析發現如NHFS>5分，則老年OF患者無論采用何種治療方案，兩時間段致死率均保持在高水平，表明NHFs應系預測高致死率的重要高危因素。

Natella等[17]發現，骨質疏松癥可累及頸椎區域，持續隨訪33例>65歲OF患者于傷后3個月時骨質狀況。經雙光子或雙能X線吸收法檢測，其中30例至少合并1處T≤-2.5，抑或齒狀突脆性或衰竭樣骨折處T≤-1，證實骨質疏松或骨質量低下者，更易誘發低能量損傷相關OF。

Betsch等[18]發現，OF患者的寰齒退行性小關節炎發生率高于非OF對照組，差異有統計學意義，提示低能量損傷更易繼發上頸椎被動超負荷矢狀運動和OF，導致齒狀突基底產生超生理或超閾值扭矩，證實上頸椎骨性關節炎與OF發作存在一定關聯性。

De等[19]觀察147例老年OF，分別行頸托制動保守治療，前路單枚齒狀突螺釘固定，后路C1～2單節段固定和枕-頸長節段融合。術后1年根據臨床評估寰樞間穩定性和影像學檢查骨折愈合程度兩參數，將上述病例分為骨折已愈合-寰樞關節穩定組、骨折未愈合-寰樞間穩定組和骨折未愈合-寰樞間不穩三組。發現<80歲和≥80歲間療效無統計學差異，未達最小臨床學差異。術前Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index, CCI)高指數最大程度負相關于術后改良Rankin評分(modified rankin score, mRS)，術前mRS顯著正相關于術后意大利版頸椎殘疾障礙指數(neck disability index，NDI)和術后mRS。C1～2固定和枕-頸融合兩組術后mRS優良率未有統計學差異，提示術前mRS和術前CCI均系預測術后療效的獨立關鍵因素，證實老年OF患者達到骨折未(纖維)愈合-寰樞間穩定水平即可，手術在一定年齡段范圍，相較于外固定制動未有特殊優勢。

Lofrese等[20]隨訪50例老年Ⅱ型OF患者，均行費城頸托制動，隨訪15個月發現24例達寰樞間穩定并骨折已愈合，26例達寰樞間穩定而骨折未愈合。此兩組傷時即刻美國麻醉協會評分(American Society of Anaethesiologists, ASA)、CCI和mRS方面均無統計學差異，于末次隨訪時mRS、Smiley-Webster疼痛評分(Smiley-Webster pain scale, SWPS)和NDI亦無統計學差異。年齡、性別構成比、ASA、mRS、放射學資料證實骨折愈合程度均未對隨訪末期療效造成顯著影響。提示老年OF患者經硬頸托制動保護后，只要達到骨性或纖維性愈合后，一般均可獲得確切的上頸椎穩定性和較佳患者評價滿意度。

Gembruch等[21]隨訪>80歲Ⅱ型OF患者，98例行手術干預，27例行非手術治療。發現手術組骨折愈合率、院內致死率及院內各類并發癥罹患率均高于非手術治療組，差異有統計學意義。前者傷后3個月致死率稍高于后者，差異卻無統計學意義，提示外科治療該類OF患者，于促進骨折早期可靠愈合和誘發潛在并發癥概率方面各有優劣或利弊，故在治療伴有多種嚴重合并癥的高齡OF患者時，須綜合考慮患者自身條件、一般狀況、是否合并頭外傷等復雜因素。

Shousha等[22]比較AOSF與后路寰樞固定融合術分別治療133例≥60歲Grauer-ⅡB型OF療效，發現本組前路手術平均用時顯著短于后路術式，前路組人均出血量顯著少于后路組，前者住院時間亦顯著短于后者，但前者假關節形成率卻顯著高于后者，前路組二期翻修率亦顯著高于后路組。證實經皮AOSF雖趨向于微創化，而后路寰樞短節段固定融合在促進骨折早期融合和減少外科翻修方面仍具一定優勢。

4 展 望

OF亦可見于武警部隊各年齡指戰員軍事體能訓練和墜落事故中，臨床診斷和治療過程一直存在不少爭議和誤區，既往外科醫師習慣按照影像學Anderson-D’Alonao、Eysel、Graucer、Roy-Camille、Fielding或Hawkins等分型來制定手術計劃，未考慮患者自身條件對恢復效果的影響。目前關于老年和兒童OF患者認知和干預措施，存在不確定性和未達共識，針對這兩類特殊患者，須綜合模擬生物力學測試結果、個體解剖學特點、具體損傷機制及放射學骨折線狀態，結合大樣本前瞻性研究、多中心雙盲隊列對照研究及循證醫學證據，盡量規避物理查體誤診和影像學檢查誤(漏)診，根據不同年齡段、合并頭頸復合傷等，從Halo支具、頸托、頜枕帶牽引、前和(或)后路單一或聯合手術等眾多治療手段中，選取有效安全診治方案。