影響電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的因素及對(duì)策

董智莉，謝幼萍

（桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

護(hù)理記錄是指患者在生病住院過(guò)程中，護(hù)士依照護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理過(guò)程的詳細(xì)動(dòng)態(tài)記錄，伴隨著護(hù)理事業(yè)和醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，全國(guó)各大醫(yī)院開(kāi)始采用電子病歷的記錄方式，電子護(hù)理記錄作為醫(yī)院電子病歷的重要組成部分，其質(zhì)量的好壞直接反應(yīng)醫(yī)院病案管理水平、信息化建設(shè)程度高效的護(hù)理記錄，能更好的解放護(hù)士，落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)時(shí)間不得大于30min的要求，將時(shí)間還給患者。筆者就目前針對(duì)電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的影響因素進(jìn)行分析，并且提出改進(jìn)措施，綜述如下。

1 原因分析

1.1 電子模塊設(shè)計(jì)不合理

設(shè)計(jì)護(hù)理記錄模板的系統(tǒng)編程技術(shù)人員非臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求不了解，故設(shè)計(jì)的電子護(hù)理表單不合理，不能滿足臨床護(hù)士需求。

1.2 沿用傳統(tǒng)的記錄方式

部分醫(yī)院雖然使用電子護(hù)理記錄，但仍沿用紙質(zhì)護(hù)理記錄表單格式，這就需要護(hù)士記錄較多的文字內(nèi)容，而且有些內(nèi)容比如護(hù)理評(píng)估、護(hù)士交班報(bào)告等內(nèi)容重復(fù)，致使電子護(hù)理記錄未充分發(fā)揮信息化便捷功能。

1.3 年輕護(hù)士多，對(duì)專(zhuān)科護(hù)理記錄不熟悉

護(hù)理人員素質(zhì)、觀察能力、護(hù)理能力以及書(shū)寫(xiě)表達(dá)能力等都不相同，低層級(jí)護(hù)士由于專(zhuān)科知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)缺乏，缺少便捷的專(zhuān)科指引，不能快速、客觀、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄。

1.4 缺乏及時(shí)、有效的電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印病歷資料中的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，因此護(hù)理文書(shū)需打印保存。而多數(shù)電子護(hù)理記錄是在患者出院時(shí)才進(jìn)行打印及質(zhì)量監(jiān)控，此需要花費(fèi)較多的時(shí)間完成該患者全部護(hù)理文書(shū)的查漏補(bǔ)缺。

1.5 護(hù)理工作量大，人員編制不足

護(hù)理人員忙于應(yīng)付常規(guī)治療處置工作，記錄缺乏及時(shí)性。護(hù)士只能在治療護(hù)理工作完成后才回顧性進(jìn)行護(hù)理記錄，這樣需要花費(fèi)更多的時(shí)間回憶、查詢(xún)數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理記錄。

1.6 護(hù)理事件中斷

王美蓉等根因分析研究指出患者病情復(fù)雜、重、病情變化快，醫(yī)囑多，而病房未嚴(yán)格落實(shí)陪護(hù)及探視制度，環(huán)境嘈雜，導(dǎo)致護(hù)士不能專(zhuān)心、連續(xù)地完成護(hù)理記錄。

2 改進(jìn)對(duì)策

2.1 推行科學(xué)合理的記錄方法，全面提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

2.1.1 點(diǎn)選式電子護(hù)理記錄單

點(diǎn)選式表格護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)為，記錄單的格式固定，護(hù)士可以準(zhǔn)確選擇項(xiàng)目點(diǎn)，從而選擇應(yīng)用更加準(zhǔn)確的詞條，使護(hù)理記錄的內(nèi)容準(zhǔn)確性增強(qiáng)。

點(diǎn)選式表格護(hù)理記錄，只需要護(hù)士運(yùn)用鼠標(biāo)在記錄單上選擇填寫(xiě)。這樣可以省去手工錄入的麻煩，快速高效，真正減短了護(hù)理記錄的時(shí)間，由護(hù)士歸還給病人。

2.1.2 表格式電子護(hù)理記錄單

研究表明表格式護(hù)理記錄單具有縮短手寫(xiě)的時(shí)間，規(guī)范書(shū)寫(xiě)，重點(diǎn)突出的特點(diǎn)。

列表式護(hù)理記錄單，只需要護(hù)士在相應(yīng)欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)數(shù)字、符號(hào)，和傳統(tǒng)護(hù)理記錄單對(duì)比，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容大大減少，記錄速度更快，方便護(hù)士書(shū)寫(xiě)，而且記錄內(nèi)容非常準(zhǔn)確。

表格式電子護(hù)理記錄單可通過(guò)打鉤、數(shù)字、符號(hào)等方式填寫(xiě)，以客觀指標(biāo)記錄為主，盡量減少主觀描述，減少護(hù)士敘述性文字描述的時(shí)間，使觀察項(xiàng)目細(xì)化和具體化，而且可以客觀詳實(shí)的記錄護(hù)理內(nèi)容，動(dòng)態(tài)的反映患者病情的變化以及治療的全過(guò)程，減緩護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄的負(fù)擔(dān)，節(jié)省時(shí)間，操作簡(jiǎn)單、方便，實(shí)用性強(qiáng)。

2.1.3 制定專(zhuān)科/專(zhuān)病護(hù)理記錄單

在通用的一般護(hù)理記錄單基礎(chǔ)上，增加專(zhuān)科/專(zhuān)病護(hù)理記錄單。對(duì)專(zhuān)科特點(diǎn)明顯的科室設(shè)計(jì)專(zhuān)科/專(zhuān)病護(hù)理記錄表單，病情記錄模板由本病區(qū)高年資護(hù)師根據(jù)本病區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)并隨時(shí)維護(hù)，護(hù)士直接點(diǎn)擊選擇后稍加修改即可。

2.2 改變護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控模式

陳寶吟等提出實(shí)施四級(jí)環(huán)節(jié)質(zhì)控，加強(qiáng)護(hù)士?jī)?nèi)部的相互檢查，及時(shí)查找問(wèn)題并及時(shí)尋找解決措施，文書(shū)組的成員著重注意每天的重要患者，護(hù)士長(zhǎng)周質(zhì)控對(duì)缺陷病案發(fā)送整改通知落落實(shí)改正。更改質(zhì)控病歷重心，改變質(zhì)控流程。把質(zhì)量控制節(jié)點(diǎn)由出院后改為護(hù)理病歷形成過(guò)程中，并對(duì)已經(jīng)質(zhì)控的護(hù)理文書(shū)部分進(jìn)行節(jié)點(diǎn)標(biāo)記，注意護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的內(nèi)容，避免出現(xiàn)在護(hù)理記錄的內(nèi)容中，這樣不僅可以防止出現(xiàn)由于終末病歷而出現(xiàn)失真、失實(shí)的情況，避免重復(fù)質(zhì)量質(zhì)控工作，又提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，能有效因病歷缺陷引起的糾紛，維護(hù)護(hù)患雙方的利益。

2.3 加強(qiáng)在職教育和學(xué)習(xí)

護(hù)理記錄不僅反映了其在護(hù)理過(guò)程中觀察、診療行為，還反映了認(rèn)真與否，以判斷工作責(zé)任心以及技術(shù)水平。提高知識(shí)結(jié)構(gòu)，增加專(zhuān)業(yè)知識(shí)的講座用來(lái)提高護(hù)士觀察、判斷、語(yǔ)言表達(dá)以及歸納總結(jié)等能力，全方位的提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。

2.4 優(yōu)化分配護(hù)理人員資源

合理優(yōu)化分配護(hù)理人員可以有效保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。臨床管理者應(yīng)適當(dāng)增加護(hù)理人員，合理配置人員，彈性排班，教會(huì)護(hù)士合理安排護(hù)理工作。

2.5 加強(qiáng)病區(qū)管理

臨床管理者應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)管理，嚴(yán)格陪護(hù)及探視制度，防止陪護(hù)探視人員多且嘈雜影響護(hù)理工作，使護(hù)士有良好的工作狀態(tài)，確保錄入電子護(hù)理記錄時(shí)精神專(zhuān)注。

護(hù)理工作信息化發(fā)展是一個(gè)必然趨勢(shì)，科學(xué)合理的電子護(hù)理記錄能極大的解放護(hù)士，電子護(hù)理記錄明顯減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間、提升護(hù)理病歷質(zhì)量，為還護(hù)士于患者提供了強(qiáng)有力的保障。護(hù)理管理者應(yīng)充分利用護(hù)理信息系統(tǒng)，了解現(xiàn)階段影響電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的因素及電子護(hù)理技術(shù)及管理新進(jìn)展，與醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)編程人員共同設(shè)計(jì)制定符合臨床護(hù)理使用的智能、便捷、高效的護(hù)理記錄模塊，不斷完善更新電子護(hù)理模塊，深化護(hù)理質(zhì)量管理，使電子護(hù)理系統(tǒng)為護(hù)士所便，提高護(hù)士工作效率，真正做到把時(shí)間還給病人。