FOCUS-PDCA在提高結核菌素皮膚試驗規范性中的應用

徐 娜

（江蘇省泰興市人民醫院，江蘇 泰州 225400）

結核菌素試驗通常取0.1 mL(5IU)結核菌素，即純蛋白衍化物（PPD），在左前臂屈側內做皮內注射，注射48～72小時后測量皮膚硬結的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑＋縱徑）/2。結核菌素皮膚試驗不僅作為人群結核菌感染的檢查手段之一，對結核病的輔助診斷在臨床上也普遍使用，在我國肺結核診斷行業標準中，將結核菌素試驗作為菌陰性肺結核的輔助診斷方法，因此對其使用更加需要規范化和標準化。但是在臨床使用過程中，由于各種原因，護士在進行皮膚菌素試驗時會因不規范而導致皮試結果的誤差，影響了肺結核的臨床診斷。FOCUS-PDCA是美國醫院組織（HCA）于20世紀90年代提出的一種質量持續改進管理程序[1]，本研究將FOCUS-PDCA應用于提高結核菌素皮膚試驗規范性的臨床實踐中，取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年10月行結核菌素皮膚試驗的住院患者作為研究對象。

1.2 方法

采用FOCUS-PDCA對發現的問題進行持續改進，具體實施步驟如下。

1.2.1 一是F（發現問題）

結核菌素皮膚試驗一直是由疾控中心執行，2017年才移交至我院，在執行過程中我們遇到了不同程度的困難及問題，改善前結核菌素皮膚試驗的規范率為33.33%。

1.2.2 二是O（成立組織）

成立由護士長、總責任、總帶教及科室成員組成的持續質量改進小組。

1.2.3 三是C（明確現狀）

小組成員對行結核菌素試驗的患者進行現場調研，發現了結核菌素試驗過程中的不規范的問題，包括皮試結果記錄不規范、結果判讀不標準、受試者管理不到位、皮內注射操作失誤等現象。

1.2.4 四是U（根本原因分析）

小組成員通過現場調研、訪談、頭腦風暴法，討論、分析并結合二八法則（80/20），確定問題的根本原因為：護士、患者知識缺乏、護士皮內操作技術不熟練、無試驗結果判讀流程及記錄規范、無實境操作考核培訓。

1.2.5 五是S（選擇改進方案）

針對根本原因，小組制定出如下改進措施和對策：制定結核菌素試驗操作流程及質量標準；對全科護士理論操作培訓并考核；規范受試者管理。

1.2.6 六是P（計劃）

根據上述改進方案，小組制定了實施計劃表，于2019年3月～6月進行持續改進，并責任到人，使用含PDCA小組能力的目標值計算公式來設定目標值“75.27%”為此次改善活動的目標值。目標值=現狀值+（1-現狀值）×改善重點×小組能力=33.33%+（1-33.33%）×83.33%×75.5%=75.27%。

1.2.7 七是D（執行）

①制定、修訂了結核菌素皮膚試驗操作質量標準、結核菌素皮膚試驗結果判讀流程，統一了記錄標準。②實境培訓與考核：對全科護士進行結核菌素理論相關知識培訓并筆試考核，合格分為80分；進行結核菌素皮內注射技術實境操作培訓，指導護士發生皮內操作失誤時可選擇在第一次注射部位斜上方3～4 cm處或取右前臂；建議配置皮試液時抽取原液0.2～0.3 mL，若穿刺處漏液，可由原針眼進針，補足劑量；選取受試患者進行結核菌素試驗標準化測量示范并進行結核菌素試驗結果判讀考核：每名護士測量5名結核菌素皮膚試驗患者72小時后結果，與總帶教測量結果進行比較，結核菌素試驗硬結平均直徑相差≤2 mm為合格，≥3 mm為不合格，5個受試患者測量結果出現2例不合格，需重新進行操作培訓。③制定了《結核菌素試驗檢查登記表》，使用并登記受試者相關信息；制定了結核菌素試驗健康教育處方發放于患者，將相關注意事項、可能發生的不良反應及有效應對措施、結果觀察時間等告知患者[2]；統一了進行皮試的時間為下午，以免早晨治療繁忙耽誤結果判讀。

1.2.8 八是C（檢查）

小組質控成員對每例行結核菌素皮膚試驗的患者進行質量控制，將檢查中所存在的不規范問題及時利用晨會反饋，對實施前后的結核菌素皮膚試驗規范率進行比較。

1.2.9 九是A（處理）

小組將改善后的結核菌素試驗規范率與目標值相比較，如未達到目標值，則持續質量改進。全體護士考核全部合格。

1.3 衡量指標

結核菌素皮膚試驗規范率=（結核菌素皮膚試驗規范人次/結核菌素皮膚試驗總人次）×100%，結核菌素皮膚試驗是否規范包括以下六個方面：注射部位選取是否正確、皮內注射操作是否規范、受試者管理是否到位、結果判讀是否標準、結果記錄是否規范、PPD保存是否合格。

2 結 果

自應用FOCUS-PDCA進行規范結核菌素皮膚試驗的管理活動，結核菌素皮膚試驗的規范率上升至77.27%

3 討 論

結核菌素皮膚試驗是遲發過程，注射部位在皮試24小時后皮膚反應逐漸加大，72小時達到高峰，出現紅腫、硬結之后，逐漸消退，測量應以硬結大小為陽性標準，注射部位形成的紅暈一般認為是非特異性變態反應引起[3]。不能進行規范化操作及判讀結果的護理人員，會嚴重影響試驗的結果和意義。結核菌素皮試觀察間隔時間長，規范受試者管理，對皮試結果意義重大。

FOCUS-PDCA作為一種持續質量改進程序，FOCUS部分旨在發現問題的根本原因，PDCA部分旨在促進護理質量持續改進，與PDCA相比，FOCUS-PDCA在FOCUS階段選出了具有針對性的問題，聚焦了關鍵問題，能更有針對性、有效地進行持續質量改進［4］。本研究按照FOCUS-PDCA的程序，發現問題后成立組織，找出問題的根本原因，擬定切實可行的對策，經過詳細的計劃和落實，最終取得了明顯效果。

綜上所述，FOCUS-PDCA是一種科學、標準、規范的持續質量改進程序，將其應用于結核菌素皮膚試驗的護理中，能提高結核菌素皮膚試驗的規范性，提高試驗結果的臨床診斷價值。