荷包縫合技術在內鏡粘膜剝離術中應用的護理配合

吳 敏，鄧麗花

（江蘇省常州市第二人民醫院，江蘇 常州 213003）

現階段，臨床中對內鏡技術的應用越來越廣泛，內鏡手術實施的增多，一方面使患者治療效果得到提升，另一方面也出現了一些新的問題，一定程度上對手術實施順利性及治療有效性帶來影響，如術中穿孔及創面較大的問題[1]。為了對上述問題進行解決，臨床中通過荷包縫合技術的應用，使術中穿孔的概率大幅降低，但需要在手術過程中加強護理配合，以保證手術的安全和成功。本次針對16例單鉗道內鏡下實施荷包縫合技術患者進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年11月期間16例單鉗道內鏡粘膜剝離術中實施荷包縫合技術患者，其中男性4例，女性12例，年齡最小43歲，最大72歲，平均（59.6±4.6）歲，包含9例胃間質瘤、4例早期胃癌、3例直腸早癌。所有患者術前均經超聲內鏡檢查，明確病變性質，無內鏡手術禁忌證；排除近期服用抗凝藥物治療者、凝血功能障礙者等。患者在粘膜下剝離術中因穿孔或手術創面較大，采用荷包縫合技術處理。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

（1）儀器：Olympus電子治療內鏡、噴灑管、內鏡注射針、高頻止血鉗、海博刀、鉤刀、透明帽、和諧金屬夾、尼龍繩、圈套器、送水設備、CO2泵等（2）術前準備：抗凝藥物停用一周以上，上消化道手術患者前一天晚上進清淡、易消化飲食，術前12h禁食禁水；下消化道手術患者指導其做好術前腸道準備，手術當天清晨給予無甘油灌腸劑灌腸并禁食；護理人員術前需對患者一般情況及病情進行了解，對手術器械與設備進行復核，準備急救物品，對黏膜下配置藥物進行準備。（3）手術操作。常規進鏡后，對病灶大小、位置進行確定，并用染色標記，對病灶邊緣明確標記，剝離病灶后處理創面。術中，針對出現穿孔或手術創面較大的患者，且無法使用金屬鈦夾閉合處理時，在消化科醫師指導下，采用荷包縫合技術直接處理即可；針對上消化道癥狀者，采用呼吸機輔助通氣，防止誤吸。給予患者無痛全身麻醉，術中做好內鏡管理、手術配合等，手術各個階段對患者進行體征監測及護理配合。

1.2.2 護理配合

（1）內鏡黏膜下剝離術護理配合：①一般護理。對患者手術過程中進行協助，包含全面監測患者體征，協助患者保持手術體位，有義齒的取下義齒，對存在上消化道癥狀的患者，需放置好口墊，對氣管插管全麻患者，協助患者取左側臥位，避免呼吸機管道脫落、彎折、扭曲等。②染色護理。食管病變方法采用取1.5～3.0%盧戈式溶液10～20ml進行染色；胃腸道病變采用0.5%亞甲藍溶液10～20ml染色[2]。要求染色過程中，護理人員嚴格按照要求進行操作，對染色劑均勻推注，或噴灑在病變部位，使病灶位置、邊界、大小清晰顯示出來。③標記護理配合。用消化內鏡系統在病變處周圍一定距離范圍內做安全標記點，用海博刀標記，嚴格控制出刀長度。在病變部位黏膜下注射染色液，分離固有肌層與黏膜下層，使黏膜隆起，設置不同病變部位STEP黏膜隆起壓力，通常情況下，在壓力設置時，食管位置設置為30～40巴、胃病變位置設置為30～50巴，直腸部位設置為20～30巴[3]。④預切開護理配合。對事先做好標記的病變部位環形切開，以標記外側作為進刀點，用I型海博刀做環形切開，操作期間要求護理人員對ENDOCUT位置準確把握，放置操作過程中因操作不當導致穿孔發生，然后對海博刀進行固定。將黏膜逐層剝離，要求護理人員對各類器械熟練操作，根據手術操作者習慣及進度，交替使用T型刀、海博刀，對刀頭及時清理[4]。預處理創面所有血管，防止出血發生，采用電凝止血方法對小血管進行電凝處理，如出血年級較大，則采用止血鉗止血，在護理時，要求護理人員將止血器械、藥品提前進行準備。⑤術中監測：手術過程中對患者生命體征密切監測，保持患者呼吸通暢，對患者口腔、鼻腔分泌物及時清理，密切觀察患者出血，穿孔，腹脹，皮下氣腫等情況，發現異常及時配合醫生處理。⑥術后護理：患者臥床休息，嚴密觀察生命體征及病情變化，術后24-48h禁止飲食，做好心理，用藥，管道，飲食和生活護理。

（2）荷包縫合技術護理配合：①護理人員對尼龍繩、尼龍繩推送釋放裝置進行檢查，檢查螺旋鞘管線位置及是否存在錯位、變形，外鞘管是否存在破裂、變形、彎曲，操作絲是否移動。檢查連接手柄，然后拉動手柄，將操作絲插入。對旋鈕以順時針方向進行旋轉并鎖定，固定操作絲接頭并進行檢查，保證操作絲連接可靠。在固定環內插入卡鎖，如果無法推進卡鎖，則需立即進行處理，一般情況下可將固定環旋轉180°處理即可[5]。推動滑動把手，檢查鞘管、手柄間連接穩定性。②操作醫生通過單鉗道內鏡鉗道將尼龍繩通過金屬夾置于胃腔或腸腔內，護理者將尼龍繩用金屬夾子固定到缺損的遠端邊緣上，然后配合操作醫生用多個金屬夾將尼龍繩對稱地嵌入缺損的邊緣上，如果夾持不滿意，可重復打開和關閉夾子，將金屬夾在缺損的邊緣上進行等距離的環狀固定。⑤操作醫生從內鏡鉗道插入尼龍繩推送釋放裝置，護理者協助操作醫生將尼龍繩推送釋放裝置的鉤子鉤住尼龍繩尾部小套環，向前推動尼龍繩的外套管，鈦夾與尼龍繩保持垂直位，對鈦夾數量進行確定，然后對尼龍繩進行預收，操作醫生通過內鏡對手術創面的尼龍繩套扎效果進行觀察。⑥在確定手術創面達到滿意的縫合效果后，護理者將外鞘管勻速向外拉，左右手保持動作一致，緩慢收緊尼龍繩，使缺損創面閉合。然后通過尼龍繩推送釋放裝置釋放尼龍繩，退出尼龍繩裝置。

1.3 觀察指標

對本組患者術中及術后并發癥情況進行觀察。

2 結 果

本組患者內鏡ESD手術中16例患者出現術中穿孔或手術創面較大需要應用荷包縫合技術完全閉合創面，1例轉外科手術治療。荷包縫合技術實施中，1例患者術后5d出現延遲性出血情況，給予電凝止血后好轉。術后3個月，所有患者無復發情況，病情恢復良好。

3 討 論

內鏡技術在當前使用比較廣泛，對病變部位可完整切除，解決了病灶殘留、疾病復發的問題，但手術畢竟存在風險性，術后并發癥問題不容忽視。臨床研究顯示，內鏡治療中穿孔或大的手術創面問題對患者術后恢復往往帶來不良影響，甚至引起嚴重后果。而荷包縫合技術的實施，對內鏡手術引起的穿孔或較大的創面問題可有效解決，使患者痛苦減輕，且該術式具有操作簡單、手術難度低等優勢，對出血創面可有效封閉，減少穿孔部位創面張力，使創面盡快愈合[6]。而荷包縫合技術在實際應用中，還需加強各項護理配合，要求護理人員具備高度的責任心，豐富的護理經驗，熟練的技術操作以及能夠積極應對術中突發事件的能力，以保證手術的順利進行。

綜上所述，護士在粘膜剝離術實施荷包縫合技術應用中，嫻熟準確有效的護理及配合，可保證手術順利實施，同時對術后并發癥有積極預防作用。