1例多學科團隊治療Wagner4級糖尿病足患者的個案

郭素娟

（廣東省中醫院大院手術室，廣東 廣州 510000）

糖尿病足是嚴重的糖尿病慢性并發癥，在糖尿病史超過10年者中發生率約15%-20%，糖尿病患者因為足病而行截肢手術約為5%-10%，占非創傷性截肢術患者的50%以上[1]。該病致傷致殘率高，療程長，治療難度大，醫療費用高，加重了患者及其家庭乃至社會的負擔[2]。因此，預防糖尿病足等并發癥尤為重要。2019年3月我科收治了一例Wagner4級糖尿病足患者，運用多學科團隊治療（MDT）模式對患者進行綜合治療和護理后，患者傷口逐漸愈合。現將體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，47歲，因“口干、多飲、多尿3個月，右足紅腫、潰瘍1月”在外院診治，病情未見好轉，于2019年3月15收入我科繼續治療。入院診斷：2型糖尿病、糖尿病足血管病變、糖尿病足神經病變。入院時查體：右足第五趾黑色壞死，Wagner分級4級；右足背有一處潰瘍，可見第五趾筋膜；右足第五跖骨有一處傷口,有滲液和異味；傷口分泌物細菌培養咽峽炎鏈球菌、摩式摩根菌、表皮葡萄球菌結果呈陽性。實驗室檢查：白細胞7.66×109/L，中性粒細胞4.37×109/L，紅細胞3.58×1012/L，血小板385×109/L,白蛋白34.3 g/L,空腹血糖5.6 mmol/L,肌酐41umol/L，降鈣素原＜0.05 ng/mL,空腹C肽0.285 mnol/L,糖化血紅蛋白11.9%，纖維蛋白原 6.5 g/L。影像學檢查：頸部血管彩超示下肢血管彩超示雙下肢動脈多發硬化斑塊、雙下肢深靜脈、動脈血流通暢；足部X光片示右足骨質符合糖尿病足病變；雙側頸動脈內中膜增厚并粥樣斑塊形成；心彩超示左室舒張壓功能減低，收縮功能正常。3月18日整形外科醫生為患者行右足切開清創、右足第五趾截趾、VAC負壓留置術，術后予降血糖、控制感染、鎮痛、營養神經、改善循環和定時換藥等處理，密切監測血糖變化，最終患者傷口愈合。

2 護理經過

2.1 護理評估

（1）全身評估：患者精神狀況良好，生命體征正常，BMI23.7 kg/m2，傷口中度疼痛，活動限制于床上，術前床邊監測空腹血糖9.4～11.1 mmol/L，餐后2小時血糖8～24.1 mmol/L。患者患有糖尿病，同時合并有貧血和低蛋白血癥，為影響傷口愈合的重要因素。（2）傷口評估：右足第五趾黑色壞死，Wagner分級4級，右足背有一處3 cm* 2.5 cm*0.5 cm潰瘍，基底100%紅色，可見第五趾筋膜暴露，第五跖骨有一處1 cm*1 cm*0.6 cm傷口，基底100%紅色，有中量黃綠色膿性滲液，有異味，從右足跖骨下的傷口足底方向拉出兩塊已發黑的紗布。傷口周邊皮膚明顯紅腫、有浸漬，皮溫高，可觸及足背和脛后動脈搏動，傷口疼痛NRS評分為5分（靜息時）。

2.2 傷口處理

3月21日拆除負壓裝置，傷口評估：右足第五趾缺如，9 cm*4 cm*2 cm，基底呈75%紅色，25%黃色，可見筋膜暴露及第四趾肌腱暴露，1點鐘方向潛行深度為5 cm,4點鐘方向5.5cm,5～6點鐘方向3 cm，有中量血性滲液，無異味，傷口周邊皮膚明顯紅腫、無浸漬，皮溫正常，可觸及足背和脛后動脈搏動，換藥時傷口疼痛NRS評分為7分。予保守銳性清創壞死組織，動作輕柔，氧化電位水清洗，普朗特液體敷料濕敷加光子治療儀照射10分鐘治療，美暢銀敷蓋。在填塞潛行竇道前用沾氧化電位水后刮除敷料表面的軟聚硅酮，方便敷料填塞，傷口表面覆蓋的美暢銀不做處理，予紗塊外包固定，換藥頻率視滲液量變化為一周2次，同時叮囑患者每日進行2～3次（10-15分鐘/次）的足部傷口體位引流。3月22日和25日按以上處理方法換藥。

3月28日第四次換藥評估：傷口面積為9 cm*3.5 cm*1.8 cm，創面基底100%紅色，可見筋膜暴露及第四趾肌腱暴露，1點鐘方向潛行深度為4.5 cm,4點鐘2.8 cm,5～6點鐘3 cm，有少量紅色血性滲液，無異味，傷口周圍皮膚無紅腫，換藥時疼痛評分降低至4分，局部傷口炎癥控制，傷口床準備好。繼續保守銳性清創，氧化電位水清洗，光子治療儀照射，改用膠原蛋白敷料填塞，美皮康覆蓋，予紗塊外包固定。同時，傷口治療師根據傷口形狀和位置為患者專人訂制糖尿病足康復治療鞋墊，從而達到降低目標區域的峰值壓力和傷口減壓的效果。患者穿著糖尿病足康復治療鞋后，術后11天開始正常下地行走。

4月4日第五次換藥評估：傷口面積為7.5 cm*2.5 cm*1.5 cm，創面逐漸愈合，基底100%紅色，可見筋膜暴露，原1點鐘、4點鐘和5～6點鐘潛行竇道完全閉合，有少量紅色血性滲液，換藥時疼痛評分降低至2分。保守清創處理后，繼續以膠原蛋白敷料填塞傷口，美皮康外敷，歐尼膠布固定處理，每天穿著糖尿病足康復治療鞋行走，并適當逐漸延長下床活動時間，每周換藥一次。

2.3 控制血糖

告知患者空腹和餐后血糖值的正常范圍，住院期間由內分泌護士日常密切監測患者血糖變化和觀察病情，配合胰島素皮治療，術后床邊監測空腹血糖波動于6.2～10.2 mmol/L，餐后2小時血糖波動于4.7～17.6 mmol/L。根據血糖波動情況，予調整胰島素劑量，加強血糖控制。指導患者糖尿病飲食，進食燕麥、粗糧等低糖淀粉類食物，減少米飯、面條、蛋糕和含糖量高的水果等食物的攝入。

2.4 控制感染

術前加強局部換藥，及時清創并引流通暢；在傷口炎癥期選用抗炎殺菌的普朗特液體敷料和泡沫銀離子敷料，配合光子治療儀照射；根據傷口分泌物細菌學培養及藥物敏感試驗結果，選用敏感抗生素治療，全身應用抗生素控制感染，待創面炎癥基本控制后停藥。

2.5 營養支持

患者因截趾、足部傷口擴創引流，機體需求量增加，同時營養缺乏，影響創面愈合，需積極糾正低蛋白血癥。指導患者進食魚肉、雞肉，雞蛋等優質蛋白食物，輔助進食乳清蛋白粉，增加蔬菜和植物蛋白攝入，改善全身營養狀況，定時監測血紅蛋白和白蛋白等。

2.6 健康教育

指導患者勿自行揭除敷料，如滲液浸潤到敷料邊緣，及時來創面治療中心換藥。囑患者使用溫水擦拭足部，保持敷料周圍皮膚清潔；術后早期可在床上適當活動，每天進行3次足部體位引流，避免滲液積聚傷口，引流不暢而影響愈合；術后一周指導患者穿訂制糖尿病足康復治療鞋，在家屬陪同下離床活動，防跌倒，逐漸增加活動時間，促進血液循環，加速傷口愈合。

2.7 心理支持

患者文盲，農民，異地醫保，育有2子1女，家庭經濟狀況一般，因右足傷口破潰去醫院初診才發現患2型糖尿病，患者和家屬均缺乏糖尿病相關知識；同時因外院治療效果不佳，擔心要截肢，比較緊張、焦慮，心理壓力極大。在我院進行截趾清創負壓術后，憂心傷口愈合，早期換藥時極度緊張，大汗淋漓。我們與患者及其家屬進行有效溝通，耐心解釋病情和傷口處理方案，鼓勵患者積極配合換藥和血糖控制等治療，家屬多關心和陪伴，及時告知患者和家屬傷口愈合的進展，減少患者和家屬的焦慮，樹立治愈傷口的信心。現患者對目前疾病和傷口情況表示理解，依從性好。

3 護理體會

3.1 MDT模式可加速患者康復

本個案通過建立傷口治療師、內分泌科醫師、燒傷整形外科醫生、介入科醫師、營養師和內分泌科病房護士的多學科醫護合作團隊，并進行有效溝通和多學科討論，能全面了解患者全身和局部問題，制定最合適的治療方案；同時團隊成員全程注重對患者和家屬的人文關懷、心理護理和健康教育，傷口愈合進展良好；表明MDT模式可加速患者康復進程。

3.2 正確選擇傷口敷料和輔助產品

傷口治療師在護理過程中承擔多個角色，需具備多學科知識，掌握傷口評估，知曉輔助檢查結果意義，掌握足部解剖結構、合理清創、管理滲液、選擇合適敷料、營養支持以及提供糖尿病足健康教育等方面的理論和技能[3]，因此要終身學習，不斷更新專業知識和技能儲備。本個案應用了VAC用具、氧化電位水、美暢銀和膠原蛋白等傷口敷料以及糖尿病足康復治療鞋，加速傷口愈合，患者能早期下地活動。現代科技產品推陳出新改變了傳統傷口處理模式，改善了診療效果，預防患者再次出現糖尿病足等并發癥，提高其生活質量。

3.3 加強對基層醫院醫護人員的培訓

本案例雖然白細胞值正常，看似炎癥控制，是因外院（縣級醫院）長期使用抗生素。外院對于患者足部潰瘍局部處理僅用中草藥浸泡，未進行及時清創引流，與糖尿病足診治處理原則不符，治療效果不佳。傷口治療師在首次接診處理傷口時，從傷口中取出兩塊填塞的黑色紗塊，患者及家屬并不清楚紗塊填塞的時間。因此，應加強對基層醫院醫護人員關于傷口治療的理論和技能培訓，及時正確處理傷口，避免因處理不當，延誤糖尿病足患者的病情[4]。

3.4 糖尿病足預防勝于治療

糖尿病足的預防成本遠低于治療成本[1]。本案例中患者就診前不知其患糖尿病，未及時就醫，耽誤了糖尿病的治療。因此，政府應增加對社區糖尿病防治和健康教育的衛生投入，提高市民對定期體檢重要性的認識。對糖尿病風險患者進行早干預、早發現、早治療，可降低糖尿病和糖尿病足發生率，減輕患者家庭經濟負擔。