針灸出針后皮下血腫的預防及護理

張 慧，仇麗霞*

（山西省中醫院，山西 太原 030001）

針灸是在中醫整體觀念和辨證論治的原則下，以中醫經絡為理論基楚，結合針灸特有的手法刺激人體相應腧穴，達到疏通經絡、扶正祛邪、陰平陽秘的治療效果。其療效安全、便捷、逐漸被國內外人們所接受，成為目前較受歡迎的一種替代療法和補充療法。然而有時因各種原因造成患者局部皮膚淤血、血腫。若不及時觀察處理，會給患者帶來不必要的緊張、疼痛，影響局部皮膚的完整性，為下一次行針帶來不便，影響患者配合。

1 血腫原因

1.1 體質

患者年齡、體質指數、凝血狀況、基礎疾病（糖尿病、高血壓動脈粥樣硬化）等是血腫危險因素[1]。瘦人皮膚淺薄，皮下脂肪少；老年患者皮膚松弛，多皺，外加血管壓力大、脆性高、伴有不同程度硬化、凝血時間延長或長期服用抗血小板藥物，出針后易形成局部血腫。

1.2 腧穴性質

腧穴是人體臟腑經絡之氣輸注于體表的特殊部位，是經氣所居之處。《穴性賦》概括腧穴性質，并將其分為氣、血、虛、實、寒、熱、風、濕八個方面[2]，臨床觀察中發現有些穴位適宜出血，一般多為偏瀉穴位，如五腧穴中的井穴、滎穴。《靈樞·九針十二原》中記載“所出為井、所溜為滎”，分布于四肢末端，皮薄肉淺之處，多主宣泄，如少商、大敦、行間、商陽、少沖等穴，臨床上多用點刺出血以達到疏肝理氣，泄熱涼血。另外五腧穴中的合穴也是放血療法常用穴位，“合主逆氣而泄”，臨床上急性痢疾或者泄瀉就可在足太陽經之合穴委中和手太陰經之合穴尺澤處點刺放血治療[3]。《黃帝內經》中記載關于放血部位包括十二井穴、十宣穴、背俞、委中、豐隆等腧穴和病變局部[4]。應用偏補性能的腧穴如關元、氣海、命門、五臟俞等穴，能夠補虛益損、鼓舞正氣，這些穴位則不宜出血。

1.3 針刺深淺

人體各部腧穴的肌肉有薄厚之分，凡頭面和胸背部針刺宜淺，四肢和臀腹部針刺可適當深刺。不同經絡針刺深淺亦不同，《靈樞》的要求是，足陽明刺深六分，其余各經——太陽、少陽、太陰、厥陰、少陰的針刺深度依次遞減為五分、四分、三分、二分、一分。一般情況下，刺經宜深刺，刺絡宜淺刺；刺陰經可深刺，刺陽經可淺刺。“陰”指胸腹部及四肢的內側，肌肉較肥厚，宜深刺。“陽”指頭面部、背部及四肢的外側，皮薄肉淺，多筋多骨，故宜淺刺。四肢肘臂、腿膝以上肉厚、脈深，可深刺；腕踝、跖指等處肉薄、脈淺宜淺刺[5]。《靈樞·逆順肥瘦》載：“年質壯大血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也”；“瘦人者，皮薄色少…其血清氣滑，易脫于氣，易損于穴，刺此者，淺而疾之”。通常頭面部、胸背部皮膚淺薄，毛細血管豐富，易扎到毛細血管，造成皮下出血、淤血，或形成較小血腫。深刺若未避開大血管則會形成較大血腫。筆者見過一例針刺曲池穴形成較大血腫的患者，直徑大約5 cm,未做特殊處理血腫約一周左右消散。

1.4 補瀉要求

臨床常用的補瀉手法有疾徐、迎隨、提插、捻轉、開闔等。徐疾補瀉是《內經》重要針刺補瀉方法，《靈樞·九針十二原》記載“刺之微在速遲……徐而疾則實，疾而徐則虛”。徐疾是通過進、出針快慢的不同實現熱補和涼瀉的目的。慢進針快出針為補，快進針慢出針為瀉。但若進針過快，則易刺傷血管造成出血。此外，快出針比慢出針易出血，劉宗厚在《針灸聚英·出針法》中講到：“出針不可猛出，必須作三四次，徐徐轉而出之，則無血，若猛出必見血也”[6]。 “若出針太急，則血隨針出，反傷榮衛，其巧妙元機，全在指頭也，……拔針之時切勿忙，閉門存神要精詳，不沉不緊求針尾”[7]。歷代針家都強調，出針不可急躁草率，否則容易耗傷氣血，影響療效。徐徐出針，既可避免局部出血、血腫及疼痛。也可減少因彎針，不明針行方向劃破周圍血管造成出血[8]。提插補瀉要求是將針下插，向下，向內為補法；將針上提，向上，向外為瀉法。運用提插補瀉可補虛祛邪。捻轉補瀉要求拇指向前用力重些，食指向后用力輕些，左轉，為補法；拇指向后用力輕些，食指向前用力重些，右轉，為瀉法。運用捻轉補瀉法可補虛瀉實，調和營衛。提插手法在上下提拉過程中比捻轉更易造成出血。開闔補瀉要求出針后迅速按閉針孔為補法，出針時搖大針孔而不立即揉按為瀉法。臨床上一般不單獨使用，多與徐疾補瀉法結合使用，溫補虛寒、清解實熱。搖大針孔自然比按閉針孔更易出血。

2 預防及護理

2.1 結合病癥虛實處理出血、血腫

補虛瀉實就是扶助正氣，祛除邪氣。虛證用補法，并選配偏補的腧穴，如針刺足三里可調補脾胃，補益腸虛；三陰交可養血、補血；開闔補瀉手法中補法是緩慢出針，出針后迅速按閉針孔，故補法通常不宜出血，如有出血，血腫應及時處理。實證用瀉法，并選配偏瀉的腧穴，如針刺太沖穴可疏泄肝氣；尺澤穴可解肺熱，在穴位上施行捻轉、提插、開闔等瀉法，可祛除人體病邪。瀉法是疾速出針，出針后不按閉針孔或出針時搖大針孔，不加按壓。出針時有血流出，說明邪氣隨血排出，對于絡脈瘀阻之類的病癥，出血還可清除淤血，活血化瘀。對于此類的淤血、血腫不應緊張、恐慌，可視其為經絡不通，氣血運行受阻的表現，出血反而有利于疾病的治愈。

2.2 特殊部位血腫的預防

血腫易出現在頭面部等血運豐富的部位，尤其是眼部腧穴最容易出現血腫，眼疾常選眶周穴，眶內及周圍血管分布豐富，內有內眥動脈、靜脈，下有眶下動、靜脈。血管縱橫交錯，形成血管網，且位置表淺，眼瞼部皮下組織疏松，血液易積聚皮下，形成血腫和瘀斑，即所謂的“熊貓眼”。也有可能在起針時未見出血，但眼周慢慢出現淤青，因刺傷深部血管，損傷面積較小，出血緩慢，數量不多。若損傷到深層血管和較重要的眼動脈、靜脈，血腫可在數秒或半分鐘內即發生，嚴重時眼瞼迅速腫脹閉合，無法睜開，睛明、承泣尤甚[5]。出針時延長按壓時間是避免眼烏青和面部出血的關鍵。此外頭發內穴位因其多被頭發覆蓋，且頭皮肌肉淺薄，血管豐富，易發生血腫且不易察覺，需延長按壓時間。通常人的正常凝血時間為1～3 min。

2.3 血腫護理

出針后無局部出血或血腫，但過片刻可能出現出血、血腫，針灸后稍作休息，不要急于離去，做到氣息調勻、情緒穩定后再離開，嚴密觀察針刺部位皮膚，防止延遲反應。若發生出血、血腫則應觀察血腫的部位、面積、顏色、大小。若微量皮下出血造成局部青紫，一般不必處理[9]。若局部腫脹疼痛劇烈血腫面積大且影響到活動功能時，先冷敷15～20 min，，24 h改熱敷，每次20～30 min，每日2～3次，局部輕揉，促進血腫吸收[10]。程亞菲[11]用新鮮馬鈴薯洗凈后去皮，切成1 mm左右薄片，覆蓋于血腫處，干燥立即更換，連續貼敷2 h，局部血腫基本消退。馬鈴薯內含有膽留烷銜生物茄鹼, 可加快血液流通，活血化瘀，消腫止痛；涂春蘭[12]用復方黃連液冰敷治療，明顯優于50%硫酸鎂濕敷。治療前應做好患者及家屬心理護理，向其講解治療的注意事項，主動配合治療。為預防感染，藥液、敷料及局部皮膚需用0.5%的碘伏消毒。秋冬季或對年老體弱者，可不使用冰塊直接用藥液濕敷，并做好全身保暖，以減輕寒冷刺激。

3 小 結

血腫形成原因主要有體質、腧穴性質、針刺深淺、補瀉等。臨床上不能一味否定出血、血腫，應結合病癥虛實辨證。虛證用補法，不提倡出血，實證用瀉法，鼓勵出血。頭部、顏面部等血運豐富的部位應多增加按壓時間，至少按壓一分鐘。護士應熟練掌握中醫基礎理論及針刺補瀉手法，認真觀察局部皮膚。對已發生的出血、血腫應采取先冷敷后熱敷，并可采用土豆片、復方黃連液等濕敷。做好患者及家屬心理護理，以消除其緊張情緒。指導患者起居有常，按照時令氣候變化、老幼強弱體質等具體情況合理安排生活起居。