1例急性心梗并發室間隔穿孔的護理體會

任 婕，沈蘊之

（上海復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

急性心肌梗死（心梗）是一種常見的急危重癥，室間隔穿孔是其較為嚴重的機械性并發癥，多見于老年人，可發生在室間隔的任何部位，一旦發生，其死亡率可達到90%以上，嚴重威脅患者生命[1]。臨床研究發現[2]，早期置入并使用主動脈內球囊反搏(IABP)是目前臨床上臨床用來治療急性心梗并發室間隔穿孔的有效手段，能夠利用物理作用減輕左心室射血阻力，增加心輸出量，進而控制病情，但其操作較復雜，治療期間輔以有效護理至關重要。現將1例老年急性心梗并發室間隔穿孔患者的IABP治療護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，83歲，2018.3.29因“后背疼痛近4小時伴胸悶，惡心”到我院急診。查心電圖示：V2—V5ST段抬高0.4-0.6mv，心肌標志物示：TnT:0.811ng/ml，CKMB：52.543ng/ml，立即予阿司匹林300mg，倍林達180mg口服，有PCI指征，逐與家屬協商決定行PCI治療。手術順利，轉入我病房CCU繼續治療。PCI術后患者仍有后背及心前區疼痛，BP偏低，收縮壓維持在90-100mmHg,舒張壓維持在60-70mmHg,術后第一天二尖瓣聽診區可聞及收縮期雜音，予床旁心超示：左室壁增厚，室間隔穿孔10mm，左心收縮功能正常，經家屬和患者同意行主動脈內球囊反搏術并配合抗凝，利尿，強心，改善心肌重構等藥物輔助治療后予2018.4.3復查床旁心超：左室壁增厚，室間隔穿孔10mm，輕度肺動脈高壓，左心收縮功能正常。2018.4.8床旁心超示：左室壁增厚，室間隔穿孔6-7mm，少量心包積液，左心收縮功能正常。患者在IABP置入期間生命體征平穩，平均動脈壓＞90mmHg，尿量＞30ml/h，予2018.4.9拔除IABP導管。導管拔除后患者因反復出現胸悶，氣促，病情持續惡化，予2018.4.11死亡。

2 護 理

2.1 IABP置管前護理

置管前提前準備好IABP導管，IABP機器，壓力監測裝置，壓力換能器，0.9%生理鹽水，肝素鈉注射液12500u，加壓袋，靜脈穿刺包，無菌手套，1%利多卡因1支，并向患者及家屬做好解釋，消除其緊張情緒，取得配合。

2.2 IABP置管時護理

置管時采用1%利多卡因進行局部麻醉，嚴格根據要求進行操作，動作準確輕柔，禁止暴力強行插入，有效避免動脈撕裂穿孔發生，優選R波高尖的最佳導聯，確保QRS波群＞0.5mV，選擇IABP1:1輔助，并密切監測患者的血壓、心率、心律、血氧飽和度等變化，傾聽患者主訴，有無胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀，術后觸診患者的皮溫及足背動脈。

2.3 IABP置管后的護理

置管后患者予平臥位，左側下肢伸直，保持功能位，避免屈膝，屈髖，可予約束帶約束；翻身時幅度不宜過大，避免導管扭曲，受壓，如取半臥位不能超過45°。此外，下肢缺血是IABP后較為常見的并發癥，這主要與IABP鞘管多數為8F，直徑較粗有關[3]。因此，置管后密切觀察術肢末梢循環情況，并與非術肢進行對比，如有異常立即給予相應處理，在置管后第1h每15min需觀察一次下肢足背動脈搏動情況，此后2h每30min觀察一次，直至拔管后24h，做好交接工作。本例患者置管時無下肢缺血情況發生。加強心率和心律監測，避免心律失常會干擾IABP球囊工作，半小時內，將IABP觸發置于“INTERANL”。加強導管護理，股動脈穿刺處予無菌敷料覆蓋，每班觀察并記錄傷口有無滲血滲液及導管外露長度，觀察導管有無移位，必要時可拍床邊胸片了解導管位置。植入IABP后要每2小時用肝素鹽水沖洗導管保持導管的通暢，并觀察IABP導管內有無回血，加壓袋是否在綠區。

2.4 拔除IABP導管后護理

本例患者拔除IABP導管后4小時即出現胸悶，氣促，不能平臥等心衰癥狀，使用強心，擴冠，利尿，鎮靜等對癥治療后癥狀緩解，予第二日下午又出現上述癥狀，再次對癥處理后患者病情不能改善，持續惡化直至死亡。

3 結 論

雖然，IABP的使用，尤其是對室間隔穿孔早期即使用IABP往往能幫助患者度過穿孔開始的前24h，提高室間隔穿孔患者病程早期的存活率，甚至是穿孔急性期的存活率。但是其預后差，病死率高，24h內達24%，2周內達87%，1年內達90%[4，5]。因此，在IABP治療同時輔以有效護理至關重要。本例患者采用IABP置管前完善相關準備，并做好患者及家屬解釋工作，有效消除其顧慮，置管時操作規范，置管后加強觀察，協助患者取平臥位，并將術肢末稍循環情況與非術肢進行比較，有效改善預后，預防下肢缺血、出血等并發癥的發生，但患者拔除IABP導管后由于出現胸悶，氣促等癥狀導致患者最終還是死亡。