1例真性紅細胞增多癥合并門脈高壓癥患者的護理

馮建春

（北京大學人民醫院，北京 西城 100044）

真性紅細胞增多癥（PV）簡稱“真紅”,它是指外周血液中的紅細胞數已經超過正常值，并且血紅蛋白（Hb)紅細胞壓積（HCT）也在會隨著增高的一種不明原因、慢性進行性骨髓造血活性相應都亢進的疾病[1]。真性紅細胞增多癥的臨床特征主要表現為多血質及高粘滯血癥的出血或者血栓。在這種情況下，如果患者得不到治療，一般的壽命一般只有1.5年。真性紅細胞增多癥會繼發門脈高壓癥，門脈高壓癥的表現有脾臟腫大、食管胃底靜脈曲張以及腹水，腹水引起腹脹并有食欲不振、尿少，甚至因過度腹脹引起腹肌疼痛或呼吸困難、心功能障礙，如若不及時治療恰當護理，嚴重影響患者的生命質量和壽命。本文通過對我院2018年1月22日我院收治的真1例真紅細胞增多癥合并門脈高壓癥患者，在常規護理的基礎上，增加留置腹腔穿刺管放腹水的護理及靜脈放血護理的特殊護理，探究真紅細胞增多癥合并門脈高壓癥患者的臨床護理方法。

1 病例介紹

患者女性，52歲。患者以洗熱水澡后皮膚瘙癢起病，后出現呼吸困難、腹圍增大，采取半臥位休息，同時伴惡腹脹難忍伴惡心、納差收入院。血常規化驗提示HGB：188g/L，HCT：59.5% ，PLT：822×109/L 骨穿提示JAK2基因突變陽性，診斷為真性紅細胞增多癥。腹部CT增強掃描提示肝臟大片狀異常密度影并三支肝靜脈未充盈，腹盆腔大量積液。立即予以安置雙腔腹腔置管，間斷放腹水，腹水生化SAAG：≥11 g/L。考慮為門脈高壓性腹水。另外患者入院第2天開始間斷靜脈放血等治療，2周后出院，住院期間出現的護理問題逐一解決，具體如下。

2 護理措施

2.1 常規護理

（1）心理護理。包括向患者及其家屬解釋靜脈放血的意義及作用，從而消除他們心理恐懼和顧慮，或者或者及其家屬的理解與配合。

（2）皮膚護理。由于患者皮膚呈現紅紫，而且舌、唇、頰的情況最為明顯，因此要注意對患者皮膚進行護理，同時提醒患者不要揉擦眼球。

2.2 特殊護理

2.2.1 留置腹腔穿刺管放腹水的護理

（1）患者呼吸困難癥狀明顯伴有腹脹，睡眠障礙，采用在B超引導下行腹腔穿刺術的方法，使用中心靜脈插管穿刺腹水定點部位，用3M貼膜固定穿刺部位術中及術后監測生命體征，如有異常應立即停止排放腹水并報告醫生進行處置。

（3）使用高舉平抬的方法用3M無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，以不影響呼吸為宜，以免腹內能提壓驟然下降。排放腹水后測量腹圍并及時記錄，以便為醫生提供準確的診療依據。

（4）記錄放出腹水的量、性質和顏色。患者每次放腹水量800-1000ml，為黃色混濁液體。第一次放腹水1000ml后患者呼吸困難的癥狀明顯減輕。患者能夠平臥入睡。

（5）每日觀察、記錄穿刺點皮膚有無發紅和滲液等情況，在入院第3天發現腹腔置管穿刺縫線處皮膚出現發紅，護士每日給予碘伏消毒換藥1次，待干后，遵醫囑給予紅霉素軟膏局部外用涂抹，因紅霉素為油性軟膏，涂抹完畢直接覆蓋貼膜黏貼不牢固，腹腔置管容易脫出，遂待干半小時后，覆蓋貼膜。腹腔置管穿刺處的敷料由普通的3M無菌透明貼膜改為與皮膚順應性更好、更透氣的IV3000透明貼膜覆蓋，3天后腹腔置管穿刺處皮膚出現發紅癥狀好轉。

（6）告知患者避免增加腹內壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。。

（7）遵醫囑給予利尿劑治療，每天體重減輕不超過0.5kg，并且準確記錄出入量。

2.2.2 靜脈放血治療的護理

靜脈放血每隔2～3天放血200～400 mL,直至紅細胞數在6.0×1012/L以下,紅細胞壓積在50%以下。患者體重指數19，低于一般，既往高血壓病史1年余，目前控制在正常范圍。第一次靜脈放血控制在200～300 mL。

備好氧氣等搶救設備，連接心電監護，監測血壓，心率、同側監測血氧飽和度。

在對患者進行放血時，要嚴格執行無菌操作，穿刺選擇正中、貴要或頭靜脈。使用一次性采血器進行靜脈放血，根據患者的病情、年齡、體重等情況控制放血量和放血速度。10～15 min放血200 mL，由于采血量較大，患者體內循環血容量迅速下降，這時要密切注意患者的神志、面色、血壓有～無變化，同時注意患者不良反應，有無不適主訴。患者在靜脈放血約5分鐘時出現頭痛不適，及時測量生命體征均為正常，通知醫生，考慮因全身器官對失血的耐受性較差，遵醫囑減慢放血速度，約2分鐘后患者主訴頭痛消失。

PV患者血液色深而稠，血液比重高達1.070～1.080，血液黏稠度為正常值的5～8倍[2]，患者在靜脈放血約10分鐘時出現血流減慢不通暢的現象，囑患者做握拳、松拳動作，效果不明顯，囑患者增加握拳時間，減少松拳時間，同時調整穿刺針角度可見血流通暢直到200ml放血量。

放血結束后拔針，拔針后按壓時間宜長,應在10 min以上，由于疾病本身缺乏凝血因子[3]。穿刺點不出血后用輸液貼黏貼。囑患者臥床休息，有家屬陪護，告知患者如有不適及時通知醫務人員。

2.3 靜脈放血后的護理飲食護理

以五谷為養，五果為助，平時多吃新鮮蔬菜，助于保持大便通暢，適當減少肉類食物，進食含鐵豐富的食物，如（黑木耳、香菇、蘑菇、菠菜、動物肝臟等）同時還要補充鐵劑，預防因長期放血導致鐵的丟失，引起缺鐵性貧血有效預防皮膚瘙癢[4]。

3 結 果

2周時間患者血常規化驗HGB：122 g/L，HCT：39.5%，RBC:4.1 ×1012/L以下,順利康復出院。

4 討 論

PV是一種造血干細胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，未經治療者的中數壽命為1.5年，但經各種治療后，中數生存期可達10～15年。本文通過對2018年1月22日我院收治的1例真紅細胞增多癥合并門脈高壓癥患者進行護理探究，發現通過對該患者進行常規護理的基礎上，通過采用留置腹腔穿刺管放腹水的護理，以及靜脈放血治療的護理，可在較短時間內使血容量降至正常, 讓患者體內的鐵負荷得到減輕，減少出血及血栓形成機會，而且通過藥物輔助的護理，預防PV導致血栓形成，可以有效的治療真性紅細胞增多癥，值得在臨床上推廣和借鑒。

5 小 結

保證該真性紅細胞增多癥患者留置腹腔穿刺管固定牢固，有效引流腹腔積液，預防局部穿刺處感染，大大減輕了患者的不適，提高了患者的生活質量。使PV最重要的治療手段靜脈放血能夠有效進行，是離不開護士嚴密監測和及時的護理的，更重要的是有效防止或延緩并發癥發生，延長了患者的生命。總之，經過積極采取綜合臨床護理措施，使靜脈放血、留置腹腔穿刺管放腹水、羥基脲降細胞、預防血栓形成、抗血小板凝集等治療同步有序進行，讓患者能盡快恢復健康。