超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下雙氣囊封堵胃空腸旁路術(shù)的護(hù)理體會

楊洪偉，趙京芳，梅麗娟，宋玉平

（山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021）

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，多見于胃竇，晚期常導(dǎo)致幽門梗阻，即胃出口惡性梗阻[1]。其治療方法目前常見的有兩種，分別是外科胃空腸吻合術(shù)和梗阻部位支架置入術(shù)，能保持功能性良好并減少長期并發(fā)癥，且技術(shù)成功率高，已經(jīng)成為治療幽門梗阻的標(biāo)準(zhǔn)姑息方法[2][3]。我院采用新技術(shù)即超聲引導(dǎo)下雙氣囊封堵胃空腸吻合旁路術(shù)(EUS-guided double-balloon-occluded gastrojejunostomy bypass，EPASS)進(jìn)行改進(jìn)，可使胃空腸吻合更持久，創(chuàng)傷性更小，效果更好?，F(xiàn)將1例胃癌吻合術(shù)后的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，67歲，因“腹脹伴嘔吐20余天”入院，于2017年2月3日無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，以腹脹為重，無腹瀉，無高熱寒戰(zhàn)，可進(jìn)食米飯等半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后惡心、嘔吐隔夜宿食，上腹部增強(qiáng)CT(2017.02.25 山東省立醫(yī)院)符合胃癌并腹腔、腹膜后淋巴結(jié)、肝、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)。既往高血壓病史10年，“肥厚型心肌病”2年；于2月27日行胃鏡取病理檢查，示：胃內(nèi)大量食物潴留，胃竇壁僵硬，內(nèi)鏡勉強(qiáng)通過。3月3日行胃鏡下營養(yǎng)管置入改善腸內(nèi)營養(yǎng)狀況。3月7日行EPASS術(shù)，手術(shù)順利，述輕度隱痛，安返病房，給予禁飲食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，并予以抑酸護(hù)胃、抗感染、止疼、血漿輸注、營養(yǎng)心肌、調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第2天，自訴腹部隱痛，考慮患者出血可能，予以止血藥物應(yīng)用，行腹部CT、消化道造影、床旁B超以明確病情，密切關(guān)注患者病情變化，及時對癥處理。3月10日行上消化道碘造影，示：口服造影劑后吞咽功能正常；食管各段擴(kuò)張良好；賁門形態(tài)規(guī)整，造影劑通過順利。胃竇部大彎側(cè)見一高密度支架影，造影劑通過略緩慢，遠(yuǎn)端腸管顯影可，十二指腸亦內(nèi)見造影劑。3月15日僅有腹部脹滿不適，無疼痛，予以出院。

2 操作過程

2.1 應(yīng)用大直徑導(dǎo)絲或套管來輔助雙氣囊管插入至屈氏韌帶遠(yuǎn)端的空腸。

2.2 經(jīng)導(dǎo)管在雙氣囊之間注入生理鹽水充起水囊，使空腸貼近胃壁，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺水囊，穿刺成功后經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲。從解剖學(xué)角度來講，屈氏韌帶遠(yuǎn)端的空腸離胃壁最近，擴(kuò)張后的空腸易于在超聲內(nèi)鏡下識別并定位，從而可將金屬支架安全放置于空腸[4]。

2.3 應(yīng)用囊腫切開刀及腔內(nèi)并置金屬支架，直徑16 mm，將支架放置到位。

3 護(hù)理措施

3.1 完善術(shù)前護(hù)理，配合手術(shù)順利進(jìn)行。第一，完善各項相關(guān)檢查，并告知患者及家屬胃鏡檢查的必要性及注意事項。第二，充分做好胃排空：術(shù)前禁飲食8h，胃鏡檢查無大量食物殘渣，并給予胃腸減壓進(jìn)行洗胃，保證胃內(nèi)無殘留。第三，鑒于EPASS術(shù)是一樣新技術(shù)，往往會產(chǎn)生焦慮的情況，因此，我們需充分告知手術(shù)的目的、操作方法及優(yōu)越性，消除病人的緊張情緒，使其更好的配合手術(shù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理。協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，嚴(yán)密觀察病人的病情變化

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征，囑患者多休息，因術(shù)中注入生理鹽水，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，關(guān)注患者腹痛變化及排氣排便情況，以掌握患者的動態(tài)信息。

3.3.2 飲食護(hù)理：患者術(shù)后禁飲食3天，給予補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，3d后進(jìn)水時觀察有無嗆咳不適，再進(jìn)流質(zhì)飲食2-3d，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，2周內(nèi)恢復(fù)到正常飲食。進(jìn)食多以清淡細(xì)軟為主，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免辛辣刺激，避免干硬，因支架位于后壁，造影示右側(cè)臥位流速更好。

3.3.3 休息與活動：術(shù)后臥床休息，第二天無不適可下床活動，2周內(nèi)避免提重物。

3.3.4 藥物護(hù)理：術(shù)后給予抑酸保護(hù)胃黏膜藥物應(yīng)用，抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，觀察藥物療效，有無過敏反應(yīng)。

3.3.5 術(shù)后并發(fā)癥

3.3.5.1 疼痛：與術(shù)中穿刺胃壁腸壁導(dǎo)致胃液腸液流入腹腔有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜炎的癥狀，術(shù)后觀察患者疼痛的部位性質(zhì)，給予評分，根據(jù)評分給予止痛藥物應(yīng)用，半小時后評估疼痛是否緩解。

3.3.5.2 出血：與術(shù)中穿刺時擦破小血管有關(guān)，術(shù)后給予心電監(jiān)測，觀察患者有無嘔血黑便，給予止血藥物應(yīng)用。

3.3.5.3 穿孔：與器械使用不當(dāng)，操作技術(shù)不熟練有關(guān)。術(shù)后觀察有無腹痛及提問增高的情況，本病例未發(fā)生。

3.3.5.4 支架移位和阻塞：因本病例使用覆膜支架，兩側(cè)蘑菇頭固定，國外文獻(xiàn)報道未見支架移位；如病人進(jìn)食過多，過于粘稠時，食團(tuán)可能阻塞支架處，給予病人做好飲食指導(dǎo)。