一例肝腫瘤射頻消融術后并發肛周膿腫陰囊水腫的針對性護理

曹曉瓊，李紅梅，孫明娜

（解放軍總醫院第四醫學中心肝膽外科，北京 100048）

肝癌是世界第5大惡性腫瘤，其發病率與病死率在各種惡性腫瘤中居前列。手術切除是治療肝癌患者的首選方式，但因該疾病起病隱匿，加之患者肝臟儲備功能不足，易喪失手術切除機會或對手術不耐受，降低外科手術切除率[1]。近年來，射頻消融術作為一種微創治療技術廣泛應用于臨床，其中腹腔鏡超聲引導射頻消融術集腹腔鏡與超聲于一體，在晚期肝癌、小肝癌患者治療中具有獨特優勢[2]。研究報道：肝射頻消融術后最常見的嚴重并發癥為腹腔內出血、腫瘤種植、肝膿腫、腸穿孔和腸梗阻等，術后并發肛周膿腫的病例未見報道。肛周膿腫主要是由直腸肛管周圍軟組織急性化膿性感染或者其周圍間隙發生的急性化膿性感染形成的膿腫導致的，其顯著特點為發病急，局部發生腫脹，疼痛感強烈同時伴隨發熱等癥狀，最終自行潰爛或切開排膿后導致肛瘺出現，但如果治療不及時，則容易導致壞死筋膜炎，致死率較高[3]。

本院肝膽外科于2019年11月收治了1例肝腫瘤射頻消融術后并發肛周膿腫合并陰囊水腫患者，經積極治療，給予提供針對性護理，患者好轉出院，現將護理體會報道如下。

1 一般情況

患者男性，48歲，外院檢查考慮原發性肝癌（肝細胞性），合并肝硬化、門脈高壓癥，基于患者病情行肝部分切除手術風險極大，術后存在肝衰可能，考慮行肝癌射頻消融治療，較肝部分切除手術創傷減小。完善術前準備后于2019-11-13在全麻下行超聲聯合腹腔鏡肝腫瘤射頻消融術，術后一般情況恢復尚可，11-17突發肝性腦病，對癥處理后病情緩解；11-18日晚出現體溫升高，最高體溫39℃，肛門出現輕度墜脹不適，無明顯紅腫、疼痛，11-19日，患者主訴肛門墜脹較前加重，疼痛強烈，經普外科會診見距肛緣2 cm處有質硬結節，伴皮膚紅腫，波動感不明顯，考慮肛周膿腫，因病情進展迅速，范圍波及會陰伴陰囊水腫，于2019-11-20急診局麻下行肛周膿腫切開引流術，術后陰囊持續水腫，后表皮壞死、破潰、脫落。經過治療和護理，患者生命體征穩定，因為后期植皮手術還要等待，患者及家屬要求出院至當地醫院繼續換藥，待創面情況好轉后返院再行植皮手術，經請示，準其出院。出院情況：一般情況好，飲食、二便正常，復查CT肝臟腫瘤射頻效果好，腹部查體未見特殊。會陰區陰囊皮膚脫落后創面局部肉芽組織新鮮、血供好。

2 針對性護理

2.1 針對感染的護理

2.1.1 肛周膿腫的針對性護理

①術前協助患者清潔身體，尤其注意會陰部，注意動作輕柔，以免增加患者的疼痛感。②由于肛周感染嚴重，術后密切監測患者體溫、心率的變化，防止感染性休克的發生；皮膚抵抗力與愈合能力較差，護理人員應保持床單清潔干燥，每日更換床單被套，協助醫生換藥后、便后及時更換一次性護理墊，腹股溝給與少量涂抹松花粉（外用），便后及時清潔肛周，避免糞便污染，勤換內衣，保持肛周及會陰部清潔干燥。因肛周膿腫傷口位置特殊，異味較重，護理人員應經常開窗通風，消除異味同時注意患者保暖，做好患者的基礎護理，增加患者的舒適感。③肛周引流瓶懸掛于床下橫桿處妥善固定，不可放置地面，以防家屬活動時將其打翻。協助患者床上活動時，應保證其引流管足夠長度，避免引流管受壓與折疊，出現導管引流不暢、滑脫等不良事件，護理人員要定時觀察保持肛周負壓吸引有效。

2.1.2 陰囊水腫的針對性護理

患者陰囊處水腫嚴重時大小約10*10*5 cm，呈現為球形，水腫時陰囊壁薄并出現破潰，防止棉被壓迫會陰水腫部位，給予使用棉被支架，囑患者取平臥或半臥位，兩腿分開，避免摩擦陰囊，導致陰囊表皮破裂加重。破潰處換藥后給予噴涂重組人表皮生長因子和百克瑞，給予無菌油紗包裹。另外用純棉軟毛巾折疊起來（毛巾的大小以水腫的陰囊大小為準，高度以患者感覺舒適為宜），墊在患者的陰囊下部，托起陰囊，減少墜脹，促進回流吸收。局部烤燈照射（距陰囊40 cm，持續照射20分鐘，每日3次）并時刻觀察患者的皮膚變化[4]，保持會陰部皮膚保持清潔干燥。

2.2 并發癥的針對性護理

2.2.1 尿儲溜的針對性護理

患者由于陰囊水腫導致排尿不暢，遵醫囑給與留置尿管，護理人員給予患者留置尿管時應動作輕柔，注意保護患者破損的皮膚，本科使用滅菌凡士林紗布覆蓋陰囊破潰處，進行尿道口常規消毒，嚴格執行無菌操作技術，給予應用子母式集尿袋，妥善固定于床邊，準確記錄患者尿液的顏色、性質、量；患者10 d后陰囊水腫消失，遵醫囑給與拔除尿管，拔除尿管之前，試夾畢尿管2次，鍛煉患者膀胱收縮功能，待第3次有便意，給予拔除尿管。拔除尿管時，應為患者創造隱秘環境，動作輕柔，提前備好小便器，方便患者進行排尿。經過上述護理措施，患者順利排便，未發生原發感染加重、尿路感染等。

2.2.2 便秘的針對性護理

患者肛周膿腫術后容易因疼痛、不適感等產生負性心理，加上畏懼排便時的疼痛感，會有意控制便意、減少排便次數而導致便秘的發生。針對此患者，護理人員為患者詳細解釋肛周膿腫與便秘之間的相關性，臥床者定時予以腹部按摩，指導患者用雙手食指、中指、無名指重疊在腹部，由結腸至橫結腸、降結腸至乙狀結腸做順時針環行按摩，每日2～3次，每次15～20 min，可刺激腸蠕動而促進排便。叮囑患者有便意即可嘗試排便，而若不愿排便可能引發便秘，加重疼痛感，減少其對排便的抗拒心理；患者陰囊水腫消退后指導患者床上進行翻身，循序漸進，直至下地活動。

2.3 多模式鎮痛護理

多模式鎮痛是應用多種作用方式不同的鎮痛藥品，以及制定不同的陣痛方案，術后疼痛及其應激反應是除手術因素和病人病情等原因外造成術后并發癥的重要原因之一。本科根據面部表情疼痛評估尺對患者進行疼痛評估，結合其疼痛評分實施對應的鎮痛護理干預措施。若患者疼痛評分在0～3分，可實施音樂療法、看視頻等方式轉移患者的注意力，有利于緩解疼痛程度[5]，若患者疼痛評分在3～6分，遵醫囑給予應用氨酚羥考酮330 mg口服或氟比洛芬酯（凱紛）、帕瑞昔布鈉稀釋液給予靜脈輸入緩解疼痛，患者每次換藥都必須充分顯露傷口，用紗布有效填塞傷口，上藥時會伴有劇烈疼痛，護士遵醫囑提前給與應用止疼藥物，耐心勸慰，應用轉移患者注意力的方法，從而提高換藥依從性。

2.4 中醫情志護理

肝腫瘤射頻消融術后并發肛周膿腫合并陰囊水腫，不僅給患者造成生理上的痛苦，其心理也承受巨大壓力。因此，護理人員應及時評估患者的心理狀態，掌握患者心理變化，實施針對性干預。從病情講解、情緒開導、答疑、情緒轉移、心理暗示等方面對病人進行護理，對患者不良情緒進行疏導，并就其提出疑問進行準確合理的解答，以提高其整體配合程度，在此基礎上進行不良情緒轉移，提高患者對護理操作的配合程度，消除患者內心壓力、不良情緒，達到降低其疼痛程度、縮短康復時間的護理目的[6]。

2.5 出院后的針對性護理

通過微信與患者及家屬建立良好的溝通平臺，對患者的家庭護理進行指導，重視傷口護理，嚴格無菌操作，動作輕柔；飲食規律，豐富的營養對術后傷口愈合具有重要作用，膳食中應補充高蛋白、高維生素、高纖維飲食且增加溫水的飲用量，避免辛辣、刺激食物，避免腹瀉；重視皮膚護理，便后用溫水徹底清洗臀部，保持肛周皮膚清潔、干燥；督促患者每日自行收縮肛門5秒再舒張5秒（收縮肛門是深吸氣），連續5分鐘，每天5次的肛門功能鍛煉方法,以促進局部血液循環，促進愈合。及時回復患者及家屬提出的問題并講解相關護理知識，從而提高患者戰勝疾病的信心并提高治療滿意度。提醒患者按時復查，待陰囊傷口愈合后進行植皮手術。

綜上所述，通過對此例患者的護理,護理人員在綜合護理的基礎上嚴密觀察病情變化，采取有效的護理措施和正確的健康教育指導，患者病情得到及時有效的控制，挽救了生命，經過精心護理20日后，患者好轉出院。對此類患者及時提供針對性的心理支持、健康教育、出院指導、定期隨訪，達到減少并發癥的發生，患者及家屬滿意，是優質護理的重要體現，也是治療成功的關鍵。