探討內鏡下精準斷流術治療食管胃底靜脈曲張的療效及護理體會

包宏潔

（欽州市中醫院，廣西 欽州 530000）

傳統的內鏡下食管靜脈序貫硬化治療+胃底組織膠療法對診治食道靜脈曲張出血有較高臨床療效，然而如果多次使用較大量硬化劑和組織膠，容易引起食管胃潰瘍，且遠期再出血率仍較高[1-3]。由此推出內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術（endoscopic selective varices devascularization，ESVD），通過靜脈內聯合注射硬化劑和組織膠，起到局部栓塞的作用，達到閉塞血管及阻斷血流的目的。本文數據資料進行了回顧性分析，呈現為以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年1月～2018年12月收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者46例的術中資料和護理資料作為研究對象。其中女10例，男36例，年齡31～78歲，平均55歲。36例肝硬化失代償、食管胃底靜脈曲張，其中乙肝后肝硬化30例，酒精性肝硬化5例，肝硬化合并肝癌5例。

1.2 手術配合

食管胃靜脈曲張精準斷流術前應先行CT門脈重建評估有無脾腎分流，然后進行常規電子胃鏡檢查，以確定靜脈曲張范圍，選擇合適的部位并評估注射劑量。先阻斷胃底曲張靜脈，然后再做食管曲張靜脈硬化治療。尋找并選取胃底曲張靜脈的來源端，由遠及近（即由遠離賁門的曲張靜脈逐漸到賁門周圍的曲張靜脈），采取多點靜脈內注射聚桂醇2.5 mL-組織膠0.5 mL（根據血管的情況可用1～1.5 mL)+空氣2.5 mL-生理鹽水3 mL，直至局部變硬或用針穿刺局部拔針時無大量滲血現象。必要時再加上食管曲張靜脈內注射聚桂醇，根據曲張靜脈程度評估具體用量。聚桂醇內可加入少量亞甲藍注射液，目的是顯示聚桂醇分布的情況。爭取一次性治療，7天后復查如仍有曲張靜脈未消除，則再行第二次治療，此后3個月、半年查胃鏡。

2 結 果

46例患者均手術順利，操作成功，術后無明顯活動性出血，其中18例患者進行了2次硬化治療。26例患者在術后感胸骨后或劍突下疼痛不適，大多在2～3天內癥狀緩解；12例患者術后出現發熱，給予物理降溫后緩解；8例患者術后出現惡心嘔吐，予對癥處理后好轉；所有患者均有不同程度的緊張、焦慮及不安情緒，給予鼓勵安慰后多能緩解。予禁食、抑酸、止血、補液等對癥治療后，10～14 d后好轉出院。

3 護理討論

3.1 術前護理

術前完善血常規、糞便隱血、血生化、凝血功能、心電圖、CT等常規檢查，排除手術禁忌癥。嚴重貧血、血小板低下、凝血功能異常者應糾正后再行手術，影響凝血功能的藥物應暫停使用（如：阿司匹林、氯吡格雷）。患者術前常規禁食12 h，禁水6 h。注意監測患者生命體征，使用生長抑素或奧曲肽、靜滴質子泵抑制劑，必要時使用抗生素，并給予低流量吸氧，配備止血藥及新鮮血液。

3.2 術中護理

①密切觀察患者有無血壓下降、心率增快、呼吸頻率異常、血氧飽和度下降，如有異常情況及時匯報醫生并予處理；②熟練配合醫生完成整個手術過程，保持視野清晰快速及準確傳遞手術器械，盡可能縮短手術時間，減輕患者痛苦；囑患者配合吞咽，如有嘔吐，囑其深呼吸，不要吞咽，避免誤吸造成窒息；③保證靜脈通路暢通，并備齊搶救器械及藥品，隨時做好搶救準備。

3.3 術后護理

3.3.1 飲食護理

應加強飲食指導，使患者及家屬明確合理飲食對患者的恢復極為重要，否則易引起再次出血。患者術后常規禁食、禁水24～48 h，預防術后出血、穿孔等并發癥。如患者無嘔血解黑便，24 h后可開放進溫涼全流質飲食，再逐漸半流質飲食，勿食硬、辛辣、粗糙、刺激性食品，忌煙酒。靜脈嚴重曲張、有出血風險者，應延長飲食時間。另外，保持大便通暢，必要時可給予通便藥物。

3.3.2 并發癥的護理

①發熱、胸骨后疼痛、吞咽疼痛。發熱為低、中度發熱，及時給患者物理降溫，保持衣服干爽，皮膚清潔干凈，病房安靜通風，吞咽疼痛可給予0.9%生理鹽水含漱，遵醫囑適當應用抗生素，一般3～5 d逐漸緩解，對胸骨后疼痛、吞咽疼痛難忍受的患者，遵醫囑曲馬多100 mg肌肉注射可緩解，并解釋及安慰患者，本組24例患者術后當日均有不同程度胸骨后疼痛、吞咽疼痛，經及時的用藥和護理，約3～5天緩解；②異位栓塞、食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發癥雖然發生率低，但危害性較大，應注意觀察及避免。護理中重視患者的主訴，觀察有無再出血，異位栓塞。如發現患者有異位栓塞、再出血、食管穿孔、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發癥應及時進行治療，療程結束后1周復查胃鏡，觀察創面情況，評估是否要行二次治療，3個月復查第2次、半年后復查第3次胃鏡。如有食管狹窄，可采用內鏡下球囊擴張治療。

4 小 結

內鏡下硬化術的原理是在曲張靜脈內注射聚桂醇后產生局部血栓、阻塞血管，進而形成周圍纖維化以及炎癥，從而達到止血的療效。ESVD治療食管胃底靜脈曲張出血是目前較好方法，可解除患者手術的痛苦，內鏡直視下定位準確，視野清晰，療效肯定，止血快，曲張靜脈消失率高，再出血率低，創傷小，肝硬化食管胃靜脈曲張治療的理想選擇。