1例急性腦梗死的透析患者并發腹壁血腫的護理

包 娟，袁 靜，應金萍

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003）

腦梗死是供血動脈血流驟然減少甚至停止導致腦組織缺血缺氧性壞死、軟化所致[1]，急性期通常使用抗凝治療,可能導致患者出血風險增加[2]。2019年11月27日，我院1例血液透析患者擬“腦梗死”收治入院，入院后并發腹壁血腫，根據血腫的變化調整血液透析的方案，血腫吸收，經康復訓練患者能正常溝通。

1 病例簡介

患者，女，70歲，因“言語障礙”2d入院，入院后主要癥狀是言語障礙，說話含糊，對答不切題。四肢肌力5級，肌張力正常，左側指鼻試驗存在偏差。美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分：8分。頭顱MR平掃：左側顳葉、額葉深部白質及右側枕葉多發急性腦梗塞；實驗室檢查：白細胞計數7.6×109/L，紅細胞計數4.43×1012/L，血紅蛋白129 g/L，血小板計數192×109/L，凝血酶原時間11.8秒，D-二聚體263 μg/L FEU。入院后予克賽4000 u皮下注射QD抗凝，胞磷膽堿及丁苯酞等改善腦部循環，立普妥調脂穩定斑塊等。抗凝治療3d后患者腹痛明顯，腹部CT平掃：右側肋弓下方腹壁血腫，予停用肝素及丁苯酞，抗感染止痛對癥治療，經多學科會診后予腹帶包扎物理治療，暫不穿刺，定期復查，必要時引流；遵醫囑予無肝素血液透析。12月13日患者病情穩定，NHISS：2分，其右下肋血腫大小約5 cm，有波動感，左側腋下至膝關節處及腰背部皮膚存在瘀點瘀斑，血腫較前未繼續增大，繼續腹帶加壓壓迫，出院繼續觀察并在血液凈化中心繼續常規血透，遵醫囑予枸櫞酸鈉抗凝血液透析。一個月后患者腹壁血腫吸收，予齊征1000 u小劑量抗凝，經言語訓練患者能正常溝通。

2 護 理

2.1 心理護理

患者因言語障礙表現出明顯的焦慮情緒，注意態度親切，言語緩慢，講解疾病的性質、如何對待已出現的癥狀、什么時候會好等，積極配合治療。由于透析過程中活動受限，詢問其有無飲食和喝水的需求，并且定時協助患者改變臥姿。在治療結束后表揚患者，給予心理支持。

2.2 抗凝護理

2.2.1 無肝素抗凝

血腫急性期，予無肝素血液透析。透析前用500 U/mL肝素12.5 mL密閉式循環預沖5分鐘，浸泡30分鐘后0.9%生理鹽水500 mL快速沖凈。密切觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和透析器的顏色變化，及時發現凝血情況，必要時更換透析器和管路。患者耐受時，盡量調高血流量，減少凝血[3]。避免在血路管上輸血、脂肪乳劑等，引起凝血。觀察透析器和管路的凝血情況并記錄，匯報醫生。患者行無肝素透析6次，有3次因靜脈壓突然增高予提前結束治療。

2.2.2 枸櫞酸鈉抗凝

血腫穩定期，予枸櫞酸鈉抗凝血液透析。張東量[4]等觀察得出分段枸櫞酸抗凝法是安全和有效的，分段枸櫞酸抗凝法即分別在透析器前（血泵前）和透析器后（靜脈壺前）連接輸液管路輸注4%枸櫞酸鈉。治療開始，在血泵前使用輸液泵輸注4%枸櫞酸鈉250 ml/h，在靜脈壺上端使用微量泵輸注4%枸櫞酸鈉50 ml/h（透析結束前30 min停）。在透析前、1 h、2 h和結束前測動脈血氣分析，觀察PH值、離子鈣、碳酸氫根離子等，針對性處理，避免低鈣血癥，代謝性堿中毒等。密切監測透析參數和透析器及管路的凝血情況和生命體征，預防低血壓。患者共計行枸櫞酸鈉抗凝透析6次，無凝血情況。

2.3 出血護理

每日和每次透析前后觀察并記錄腹壁血腫位置、大小、性質、有無皮下擴散和有無其他出血點。患者的血腫后期出現了增大、皮下擴散，經多學科會診后予腹帶包扎，定期復查。遵醫囑拜復樂抗感染治療，同時密切關注血生化結果，復查腹部CT,監測血腫進展。囑患者相對臥床休息，協助其床上翻身活動，半臥位時盡量保持床頭抬高不超過 30度，降低骶尾部皮膚壓力、摩擦力[5]，勿用力擠壓或碰觸血腫。注意有無活動性出血情況，詢問疼痛情況，記錄疼痛評分及處理措施，做好疼痛護理。

2.4 康復訓練

患者康復篩查陽性，給予早期護理干預：語言訓練和肢體鍛煉。采用咀嚼、伸縮舌、吞咽等訓練，指導發音，由單音節到多音節，逐漸到詞句和問答式，從易到難；指導家屬對患者的關節外旋、內旋等，按摩肢體，促進血液循環。

3 小 結

要做好心理護理，加強護理干預，促進患者的康復。對于有高危出血傾向的透析患者，使用枸櫞酸鈉抗凝的療效是值得肯定的。