醫保統籌基金總量與均費雙向考核方法及效果研究

文| 厲夫香

在醫保基金預算管理付費總額控制期間，需要遵循收支平衡、略有結余以及以收定支的基本原則，加大對醫保基金收支的管理力度，依照病種、人頭和床日等付費相結合的多元復合式醫保支付方式，全面實施改革，提升醫保基金使用效率，全面監督醫療服務行為，避免醫療費用出現不合理提升現象，以此達到相應的目標。

遵循的基本原則

其一，遵循保障基本的原則。當前階段，始終堅持醫保基金以收定支、收支平衡和略有結余，滿足參保人員的醫療要求，提升醫療衛生資源利用效率，在控制醫療費用的基礎上確保基金整體安全性。

其二，遵循科學合理的基本原則。付費總額控制以醫療機構歷史費用數據和醫保基金收支預算為主，從基金支付能力和社會經濟發展水平入手，進行合理的確定。

其三，遵循公開透明的原則。務必確保公平公正性，無論是總額控費還是基金分配等，都必須具備透明性，定期通報。

其四，遵循激勵約束的基本原則。制定健全的結余流用、合理超支分擔的激勵約束體系，制定的醫療機構控費措施必須和醫保服務協議相一致。

其五，加強管理，應用合理的方式將參保人員和監督隊伍以及紀檢等監督效果全面的發揮出來，以此增強付費總額控制以后的醫療服務質量和效率，以免基金使用率下降。

其六，基本醫保待遇政策調整或者是不可控制因素影響之下，使得基金剛性支出增長有了明顯的改變，遠遠超出了風險調劑金支付能力，年度收入預算在年終調增或者是減少。

對象和采取的方式

對象

依照社會保險局對于醫院下發的醫療統籌基金定額可以看出，將上年度臨床各科醫保基金具體發生額度和基金均費為主要的基礎以及參考，下達年度各科系醫保基金定額以及基金均費計劃，臨床則是依照醫院制定的統籌基金方案開展，結合基金總量和基金均費兩方面開展臨床雙方考核工作。

采取的考核方式

以醫療保險基金年度收支為主，明確基本醫療保險年度支出總額，綜合性考慮基金歷年結余和基金支出增長率等。

其一，制定完善的組織體系。構建完善的醫院基本醫療保險領導小組，小組由院領導和臨床職能部門相互組合形成，全方面的開展指導和組織協調工作。

其二，考核住院統籌基金總量。在考核科室基金總量期間，采取按月分解和全年滾動考核的方式，針對于各月收入水平較為均衡的科室來講，必須按月平均計算全年的指標，將其當成月總量考核指標。每月收入水平不均衡的科室，把年基金總量計劃指標逐漸分解到各月，當成月基金總量考核指標，全面開展滾動考核工作。

其三，住院人員均基金費用考核。通過比較每月科室實際人均基金費用和計劃人均費用可以看出，實際均費遠遠超出了計劃均費，超出20%將扣除科室利潤。

提出的考核標準要求

其一，各項科室務必全面落實我國制定的職工醫療保險和醫療服務以及標準等一系列規定，樹立因病施治和合理檢查的理念，確保治療、用藥以及收費的合理性。

其二，對醫療保險統籌基金支出進行全方面監督和控制，合理劃分醫保統籌基金，以免發生基金均費處于不合理增長的狀態。

其三，落實全員負責體系，逐層負責，各項職能科室必須強化監管和考核力度，臨床科室內的主任以及護士長屬于第一責任人，因此更需要嚴格把好關卡。

其四，將科室基金實際使用情況通過平臺展示出來，全面考核醫保統籌基金，把獲取的考核數據落實與科室薪酬績效考核分配方面。

細則管理

當參保人員進行門診就醫掛號期間，需要持有醫保卡和身份證，參保人員辦理入院手續的過程中，也應將醫保卡和身份證復印件分別交由住院處和病房，患者入科以后由病房負責對患者身份進行核查。受急診和急救等因素的影響，沒有持醫保IC卡入院的話，必須告知醫生患者是參保人員，然后在三天的時間內辦理醫保住院手續。住院三天后沒有辦理醫保IC卡的話，便不會享有住院醫療保險待遇，包含的醫療費用全部由自身承擔。其次，制定有關的出、入院以及重癥監護病房收治標準，禁止出現掛床住院以及分解住院現象，拒絕收入不符合入院指標的參保人員。參保患者出院以后因為同一項疾病半個月內不可以辦理入院手續。為參保人員就診辦理門診和病例，保持就診記錄的清晰性和完善性，各項檢查以及用藥情況等都必須詳細寫清楚，落實參保人員知情確認體系。在參保人員開設門診處方的時候，用量控制在七天以內，急診處方不可以超出三天，慢性病處方則不能超出一個月。面對于特殊情況的時候，可以適當的延伸時間，不過醫生務必標注清楚理由。參保人員出院以后，提供的和疾病治療相關藥品，急性藥不可以超出七天數量。最后，臨床各科室務必掌握好各項化驗和檢查的適應癥，禁止出現過度檢查以及治療和用藥現象，避免出現自立項目等違反物價政策的不良行為。

結果

經過醫院籌集金總量和基金均費雙向考核方式實施醫保基金管理看出，總量和均勻支出情況如下所示：

表1 醫院2017-2019年職工醫院住院統籌基金和基金均費用藥品均費、材料均費比較

表2 職工醫保統籌基金和基金均費藥品均費和材料均費比較

醫療服務監管

其一，定點醫療機構依照相關部門規定的病種質量來掌握出入院準則，禁止出現隨意降低住院病人標準的現象，也不可以誘導病人住院。針對于不滿一個療程以及無合理因素將本院可以診治的病人推轉到其他定點醫療機構現象或者是把參保人員住院費用分配到門診計算的病例，都應進行嚴懲。

其二，把人次人頭比和次均費用以及自費率、在床率等考核指標全部納到服務協議中，而且轉診轉院率和等級手續率等也必須納入質量服務管理中。

其三，定點醫療質量強化病案質量方面的管理力度，遵循住院病歷首頁收據填寫質量規范要求，定期組織人員審核病案，必要的情況下組織專家進行評審，把抽查結果落實于年度考核領域中。當出現了診斷升級、虛假編碼病歷的時候，不進行結算，依照協議約定進行處理。

其四，健全醫療服務質量考核評價體系，引進最佳的方式，比如同行評議和滿意度評價等，依照具體現象適當的調整和改善醫療服務質量分析評價體系，將服務質量評價結果定期對醫療機構進行公布。

其五，落實定期通報各項定點醫療機構控費情況的制度，面對于費用增長速度非常快的定點醫療機構來講，進行約談，暫時放緩費用的撥付。

結語

基于全民醫保的背景下，醫院采取科學合理的方式可以進一步減少醫保基金輸出，結合實際情況制定完善并且和醫院相符合的管理體系以及調控機制，引進最佳的精細化管理方式，在規范醫療行為、控制成本的基礎上合理配置醫療資源，維護參保人員自身利益，以此達到醫療保險制度穩定發展的目標。