5例十二指腸外傷術后并發腸道菌群紊亂患者護理體會

馬玉嬌

（南京醫科大學附屬第一醫院CCU，江蘇 南京 210029）

十二指腸外傷約占腹部外傷的3%-5%左右[1],但因其解剖關系復雜且周圍毗鄰重要臟器，臨床上處理比較困難，常存在并發癥多，死亡率高等問題。目前針對十二指腸損傷主要手術方式為Hassan三管減壓[2]，以保證十二指腸創傷的愈合]。2016年1月～2018年12月，我科對十二指腸外傷術后并發腸道菌群紊亂患者，針對引流管管理、腸道功能恢復、消化液回輸、營養支持、分級式功能鍛煉及心理護理等方面加強專科護理，有效降低了十二指腸腸瘺、出血、腹腔感染等遠期并發癥的發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年12月，我科共收治十二指腸外傷患者28例，術后出現腸道菌群紊亂并發癥患者5例。本組5例患者中，男性4例，女性1例；年齡24-52周歲，平均36.3歲。受傷原因：車禍外傷4例，高處墜落傷1例。損傷部位：球部1例，降部2例，水平部1例，降部與水平部交界處1例。損傷分級：按AAST分級，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。合并其他臟器損傷情況：肝破裂1例，胰腺挫裂傷2例。

1.2 手術方式

腹部正中切口進腹后，先處理其他臟器損傷。對裂口不超過1/3周徑，創口整齊，污染較輕及腸管血運好者行單純縫合修補術。三管減壓的具體操作為：在修補裂口前將十二指腸順行減壓管經鼻、胃送至十二指腸降段下部或裂口處（第1管），另從Treitz韌帶下5cm空腸前壁處切一小口向上置入十二指腸逆行減壓管至破裂口處(第2管)，然后再修補裂口或行腸吻合術。再用一根引流管在空腸近端向下置入空腸內約20-30 cm作減壓及營養管用(第3管即空腸營養管)，第2，3管從腹壁戳口引出體外接引流。

2 結 果

本組5例患者經手術治療后入ICU繼續治療。術后予以禁食、引流管接引流袋引流，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌及營養支持等對癥治療。于術后4～7天（平均5.2天）患者腹瀉、空腸造口管引流出白色膿性液體。糞便涂片示大量革蘭陽性球菌，桿球比嚴重倒置。胃酸pH值7～8（平均7.4）。考慮并發腸道菌群紊亂，遂停用抑酸劑及腸內營養，鼻飼萬古霉素并且全身應用達托霉素抗陽球菌治療。同時加強引流管護理，促進腸道功能恢復，積極消化液回輸，制定個體化營養支持方案，開展分級式功能鍛煉以及注重患者心理護理。

3 專科護理

3.1 引流管護理

（1）十二指腸順行減壓管：十二指腸順行減壓管是術中經鼻、胃放置于十二指腸降段或破裂口處的引流管，能引流有效引流胃液、膽汁、胰液及部分十二指腸液等消化液，降低十二指腸破裂口修補處張力，促進創面愈合。

（2）十二指腸逆行減壓管：十二指腸逆行減壓管是經空腸前壁逆行放置于十二指腸破口處的引流管。每天予以適量生理鹽水沖洗引流管，防止管路堵塞。根據患者恢復情況及引流液量逐步夾閉引流管，無不適后予以拔除。

（3）空腸營養管：空腸營養管是經空腸前壁向下放置于空腸內的引流管，術后早期起腸道減壓作用，當逐步行腸內營養支持治療時，經該引流管輸注腸內營養液。

（4）腹腔引流管：術中常規放置于腹腔內行積液引流，術后密切觀察引流液性狀及顏色，當引流液減少至不足30mL/d時予以拔除引流管，5例患者于術后3-11天（平均5.3天）拔除腹腔引流管。

3.2 腸功能恢復

本組5例患者術后因抑酸劑的使用、應激狀態、侵襲性操作及長時間抗生素的使用等原因出現腸道菌群紊亂罕見并發癥。治療上予以停用抑酸劑、聯合使用敏感抗生素、鼻飼萬古霉素清潔腸道，護理上予以消化液回輸增強腸道生理屏障，制定個體化營養支持方案及鼻飼益生菌改善腸道微環境，糾正腸道菌群紊亂。

3.3 消化液回輸

消化液的收集及回輸 兩根十二指腸減壓管接無菌引流袋，將收集的消化液經無菌紗布過濾后置于500mL無菌玻璃瓶中，將收集的消化液經腸內營養輸注泵通過空腸營養管回輸入小腸。當引流消化液不能及時回輸時應當棄去，有報道表明，消化液引出前2-4小時內細菌數量沒有增加，在該時間內回輸比較安全。

3.4 營養支持

ASPEN指南指出危重癥病人可在術后24～48 h 給予早期滋養型喂養（EEN），在腸蠕動恢復后，行EEN能防止腸粘膜萎縮，提高腸道耐受性。治療期間本組患者耐受佳，未出現腹脹腹痛等不適而停用腸內營養等狀況。

3.5 心理護理

十二指腸外傷患者病情較重，病程長，全身管路多，在ICU無家屬陪護，患者的心理護理尤為重要。護士在治療的同時應積極安慰患者，主動與患者溝通，同時應充分向家屬說明病情，取得患者及家屬配合，對患者進行積極的心理暗示，充分調動患者積極性，有利于患者快速康復。

4 小 結

因此該組患者術后引流管的管理、腸道功能的恢復以及消化液回輸聯合營養支持是臨床護理中的重點和難點。我們根據患者的自身狀況及疾病轉歸過程制定了詳細的營養方案及個體化的功能鍛煉計劃，既注重了臨床護理工作中引流管的管理、營養支持的重要性，同時也認識到患者功能鍛煉及心理護理對疾病恢復的促進性。通過圍手術期的專科化及個體化護理，降低了該組患者十二指腸瘺、出血等遠期并發癥，改善了患者預后，促進患者順利康復出院。