兒科護(hù)理在兒童譫妄中的識(shí)別、預(yù)防及管理

陸 靜

（鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

1 譫妄的診斷與識(shí)別

目前，鑒定譫妄的黃金標(biāo)準(zhǔn)是兒童和青少年精神科醫(yī)生根據(jù)“精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)”（第五版）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。目前，護(hù)士可以使用高度有效和可靠的譫妄篩查工具，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)PICU患者的譫妄[2]。監(jiān)測(cè)譫妄的能力能夠更有效地啟動(dòng)管理策略，同時(shí)提高與精神科人員之間的合作。

2 預(yù)防和管理兒童譫妄的策略

兒童譫妄的預(yù)防和管理可以從全面的，跨專業(yè)的方法中受益，該方法首先側(cè)重于識(shí)別及修改，并在可能的情況下，糾正可能導(dǎo)致譫妄的患者潛在的醫(yī)療狀況[3]。所需的管理，完全修改或糾正基礎(chǔ)條件并非總是可行的，因此必須同等重視最大限度地降低譫妄發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)并改變PICU環(huán)境以更好地支持譫妄患者。最后，為譫妄的孩子和孩子的家庭提供社會(huì)心理支持至關(guān)重要。對(duì)患有譫妄癥的兒童的管理始于識(shí)別和修改導(dǎo)致兒童譫妄發(fā)展的因素，包括缺氧、抗膽堿能藥和苯二氮卓類藥物、代謝紊亂、疼痛及焦慮。治療潛在的疾病可能導(dǎo)致譫妄癥狀迅速減少或完全消退。具有潛在發(fā)育條件的兒童，如自閉癥譜系障礙或腦外傷史，可能需要不同的策略來同時(shí)控制譫妄癥狀和潛在的共病行為障礙。

持續(xù)評(píng)估和有效治療危重患兒的疼痛可降低譫妄的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。與其他兒童相比，一個(gè)平靜無痛且感覺清晰的孩子對(duì)ICU環(huán)境不那么焦慮或害怕，并且可能以積極的方式回應(yīng)熟悉的員工和家人的安慰和分心。

3 譫妄的非藥理學(xué)管理

3.1 環(huán)境改造

在PICU住院期間，危重病兒童會(huì)被陌生的景象，聲音和氣味干擾。同時(shí)他們也會(huì)經(jīng)受過多的噪音，明亮的燈光以及持續(xù)的活動(dòng)，這些活動(dòng)使得維持正常的睡眠-覺醒周期變得困難。這種感覺過度刺激，加上睡眠中斷，可能會(huì)進(jìn)一步加劇譫妄兒童的思想誤解、迷失方向和注意力不集中。護(hù)士處于主導(dǎo)地位，可以根據(jù)譫妄孩子的最佳利益來修改和管理這種環(huán)境。具體措施如下：①對(duì)于活動(dòng)過度活躍或混合性譫妄的兒童，PICU應(yīng)遠(yuǎn)離交通和活動(dòng)區(qū)域；②對(duì)于患有低活動(dòng)性譫妄的兒童，PICU應(yīng)盡量靠近活躍且與年齡相適應(yīng)的環(huán)境。例如用熟悉的家庭照片裝飾房間；需要眼鏡或助聽器的兒童應(yīng)該盡可能配戴等。

3.2 促進(jìn)睡眠

正常的睡眠-覺醒動(dòng)態(tài)平衡在免疫力、體溫調(diào)節(jié)和預(yù)防分解代謝狀態(tài)中都很重要，這些對(duì)于患兒從危重疾病中恢復(fù)起到關(guān)鍵作用。 ICU患者通常經(jīng)歷的睡眠質(zhì)量和持續(xù)時(shí)間不足與譫妄的發(fā)展有關(guān)。患兒有譫妄的大部分兒童日夜混淆，譫妄的體征通常在夜間惡化。病人病情越重，穩(wěn)定的環(huán)境和晝夜例行程序就顯得越為重要。應(yīng)在患者房間張貼個(gè)性化的時(shí)間表，以便醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有成員和訪客都了解該計(jì)劃。根據(jù)患者的平時(shí)日常習(xí)慣，白天除了預(yù)定的小睡或安靜的休息時(shí)間外，其他時(shí)間停止睡眠。即使孩子大部分時(shí)間都處于清醒狀態(tài)，保持白天清醒最有助于第二天晚上更好的睡眠。

3.3 家庭參與

幫助患者的家人調(diào)控自己的焦慮是譫妄管理的基本要素。父母擔(dān)心他們?cè)诤⒆由砩峡吹降淖兓赡苁遣蛔兊模麄冃枰?jīng)常保證和預(yù)先指導(dǎo)孩子的行為、譫妄管理以及預(yù)期的病情。觀察孩子在精神狀態(tài)中的戲劇性和頻繁變化對(duì)于父母來說是可怕的，特別是當(dāng)孩子在清醒期間感到充滿希望時(shí)，然后當(dāng)孩子再次出現(xiàn)迷失方向和異常行為，并且他們無法安慰孩子時(shí)會(huì)再次擔(dān)心。 因此，以書面形式向父母提供信息，例如描述譫妄的小冊(cè)子，可能會(huì)有所幫助。

3.4 譫妄的藥理學(xué)管理

氟哌啶醇可能對(duì)那些不能耐受口服藥物和躁動(dòng)并未因先前描述的非藥物干預(yù)而發(fā)生變化的兒童有益。氟哌啶醇可阻斷大腦中的多巴胺受體，對(duì)抗高級(jí)皮質(zhì)通路的過度刺激。它可以緩解幻覺和非結(jié)構(gòu)化思想，提供抗焦慮或鎮(zhèn)靜作用，并恢復(fù)注意力。

4 總 結(jié)

關(guān)于譫妄的跨專業(yè)醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的教育，預(yù)防和管理譫妄表現(xiàn)的適當(dāng)干預(yù)措施是必不可少的。因此，跨專業(yè)可以制定護(hù)理計(jì)劃來管理譫妄。 一旦檢測(cè)到譫妄，采用基于臨床證據(jù)的護(hù)理建議的多專業(yè)方法能夠改善與兒童譫妄相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，并最終改善出院預(yù)后。 仍需開展研究，以確定面臨風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)歷譫妄的兒童的最佳護(hù)理干預(yù)措施。