帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)上肢軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)

沈 燕，呂 亞

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院手足外科，江蘇 常熟 215500）

隨著社會(huì)日趨機(jī)械化及交通事故的出現(xiàn)，各類嚴(yán)重的上肢創(chuàng)傷導(dǎo)致肢體的軟組織缺損，特別是手部的軟組織缺損，創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)肌腱骨骼外露，通常需要皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。而帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其操作簡(jiǎn)單，皮瓣切取范圍大，存活率高，是修復(fù)上肢軟組織缺損的理想方法之一[1]。我院自2013年8月～2018年8月，回顧分析帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)上肢軟組織缺損31例，結(jié)合圍手術(shù)期的詳細(xì)評(píng)估和精心護(hù)理，皮瓣全部存活，術(shù)后肢體功能恢復(fù)良好，效果滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例31例，其中男22例，女9例，年齡在29～65歲，平均年齡43.5歲。致傷原因：機(jī)器傷18例，重物壓砸傷8例，車禍傷5例。受傷部位：手部軟組織缺損24例，前臂軟組織缺損7例。軟組織缺損范圍在5 cmx6 cm～14 cmx8 cm。其中合并有高血壓病11例，糖尿病6例，低蛋白血癥1例。31例中合并有開放性骨折13例，合并肌腱斷裂24例，合并神經(jīng)損傷11例，合并動(dòng)脈損傷6例。

2 手術(shù)方法

患者在受傷入院1-3小時(shí)內(nèi)先行急診I期清創(chuàng)修復(fù)組織，予骨折內(nèi)固定、肌腱縫合、血管神經(jīng)吻合等處理，在術(shù)后5～7天再予二期皮瓣修復(fù)。上肢給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，腹部傷口采用硬膜外麻醉或腰麻，取平臥位。皮瓣設(shè)計(jì)：關(guān)鍵點(diǎn)為腹股溝韌帶下3cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處，此點(diǎn)為旋髂淺動(dòng)脈起始點(diǎn)。皮瓣軸心線為股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處與髂前上棘的連線。根據(jù)受區(qū)需要，在軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)并切取皮瓣。皮瓣蒂部卷成7cm左右皮管，而后將皮瓣與上肢受區(qū)縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或游離植皮覆蓋。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，術(shù)后3周斷蒂治療。

3 結(jié) 果

經(jīng)護(hù)理人員圍手術(shù)期的詳細(xì)評(píng)估和精心護(hù)理，本組31例皮瓣全部存活，2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣蒂部傷口感染，細(xì)菌培養(yǎng)1例為金黃色葡萄球菌，1例為鮑曼不動(dòng)桿菌。經(jīng)換藥治療后傷口愈合。余29例傷口均I期愈合。其中3例因手掌側(cè)皮瓣臃腫在術(shù)后6月予皮瓣整形手術(shù)，余28例皮瓣外觀、質(zhì)地均較為滿意，患肢肩、肘功能恢復(fù)良好，無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。供區(qū)均愈合良好，無(wú)明顯瘢痕形成。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各類檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)、心電圖?；颊吆喜⒂懈哐獕?、高血糖，術(shù)前應(yīng)有效控制血壓、血糖,定時(shí)監(jiān)測(cè)、記錄在案。術(shù)前有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥者，術(shù)前需及時(shí)糾正。創(chuàng)面分泌物常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)前避免感冒、咳嗽，嚴(yán)禁吸煙喝酒，術(shù)前可適當(dāng)進(jìn)行床上大小便的訓(xùn)練。

4.1.2 心理護(hù)理

創(chuàng)傷后大部分患者由于創(chuàng)傷后心理恐懼害怕，術(shù)前對(duì)手術(shù)方式的不了解，術(shù)后對(duì)肢體功能恢復(fù)的顧慮，擔(dān)心對(duì)日后學(xué)習(xí)、生活的影響等，會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐慌、焦慮、害怕等情緒。因此，護(hù)理人員在對(duì)待病人時(shí)應(yīng)主動(dòng)熱情，術(shù)前向患者詳細(xì)講解手術(shù)方法及其此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)；同時(shí)可適當(dāng)通過(guò)暗示性的語(yǔ)言向患者介紹主管床位醫(yī)生，該醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平是優(yōu)質(zhì)、可信賴的，手術(shù)成功率也很高。這樣，可以讓患者樹立良好的信心，消除患者顧慮及消極因素，從而積極配合醫(yī)生手術(shù)治療。另外，還可通過(guò)一些實(shí)際病例與患者分享，讓患者之間進(jìn)行實(shí)際交流，這樣能讓患者更客觀地了解手術(shù)方法，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 一般護(hù)理

由于術(shù)中出血，加上體液的丟失、手術(shù)禁食，會(huì)造成機(jī)體血容量的不足，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，注意補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，記錄24小時(shí)出入量，特別是術(shù)后24 h內(nèi)，并及時(shí)記錄。病房?jī)?nèi)應(yīng)始終保持清潔、舒適、安靜，溫度及濕度要適宜[2]，溫度一般控制在23°～25°左右，相對(duì)濕度在50%～60%，特別是在炎熱的夏天或寒冷的冬天，控制好室溫及室內(nèi)濕度尤為重要。室內(nèi)要保證有充足的光線，這樣有利于皮瓣血運(yùn)的觀察。病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙喝酒，其中包括周圍陪護(hù)人員及探視人員，以免煙霧中的尼古丁刺激血管從而影響皮瓣的血運(yùn)。皮瓣移植術(shù)后臥床期間，應(yīng)做好患者飲食指導(dǎo)，多食用一些高蛋白、高能量及富含高纖維素易消化的食物，一方面有利于傷口的愈合，另一方面可保持大便通暢，減少臥床后出現(xiàn)便秘帶來(lái)的腹痛等不適。同時(shí)要多飲水，這樣可降低血液粘稠度，有利于皮瓣血運(yùn)恢復(fù)的同時(shí)，也可減少應(yīng)長(zhǎng)期臥床造成的泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后遵醫(yī)囑予常規(guī)“三抗”治療。由于皮瓣創(chuàng)面較大，術(shù)后需加強(qiáng)疼痛管理，可應(yīng)用止痛泵及服用一些非甾體類抗炎藥物來(lái)緩解疼痛，提高術(shù)后舒適度[3]。

4.2.2 體位護(hù)理

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，由于麻醉作用，肢體感覺(jué)遲鈍，應(yīng)避免肢體固定后長(zhǎng)時(shí)間壓迫，造成骨突起部位如肘部、足跟處等疼痛或壓力性損傷。因此術(shù)后應(yīng)定時(shí)翻身，特別是骨突部位要加強(qiáng)護(hù)理，翻身時(shí)注意皮瓣蒂部過(guò)度牽拉、扭曲、成角，從而影響皮瓣血運(yùn)，禁止患肢臥位。帶蒂髂腹股溝皮瓣術(shù)后一般需臥床休息5-7天，膝部、患肢肘部可填放一松軟枕頭，并置于相對(duì)舒適位，同時(shí)術(shù)后頭3天用寬膠帶固定患肢，從而減輕帶蒂皮瓣所帶來(lái)的不適感。同時(shí)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的臥床，加上帶蒂皮瓣的限制，術(shù)后會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此在麻醉失效后即應(yīng)囑患者被動(dòng)或主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練，這樣可減少術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后注意患肢保暖，根據(jù)病情需要可使用烤燈保暖，嚴(yán)禁使用熱水袋等其他保暖工具。通常使用40～60W的TDP燈，距離患者患肢30～40cm，且需注意燈距，控制局部溫度在25～30℃[4]。術(shù)后一周可適應(yīng)性的下地進(jìn)行活動(dòng)，3周斷蒂。

4.2.3 皮瓣的血運(yùn)觀察及蒂部管理

術(shù)后帶蒂髂腹股溝皮瓣血運(yùn)的監(jiān)測(cè)是術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)[5]。首先需觀察術(shù)后皮瓣周圍的滲血量、顏色，重視患側(cè)下肢的末梢血運(yùn)。其次通過(guò)觀察皮瓣的顏色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)等來(lái)判斷皮瓣是否存在血管危象。由于皮瓣的血供來(lái)源于髂腹股溝皮瓣的蒂部，因此發(fā)生危象時(shí)應(yīng)首先考慮皮瓣蒂部是否扭曲、成角、蒂部牽拉、敷料包扎是否過(guò)緊等因素。不恰當(dāng)?shù)幕贾潭ㄊ且鹌ぐ陦乃赖脑蛑籟6]。在去除可能引起血管危象的因素后皮瓣血運(yùn)仍不能緩解，需向床位主管醫(yī)師匯報(bào)，并做出相應(yīng)的處理,及時(shí)手術(shù)探查解除壓迫。帶蒂髂腹股溝皮瓣一般術(shù)后3周斷蒂，期間應(yīng)加強(qiáng)患肢皮膚及蒂部的護(hù)理。因此在斷蒂前，蒂部應(yīng)盡量保持皮膚的干燥，可適當(dāng)使用一些爽身粉，暖風(fēng)機(jī)吹干等方法，或使用新型泡沫敷料來(lái)保持干燥，減輕疼痛。蒂部周圍敷料應(yīng)及時(shí)更換以免造成傷口周圍感染，并注意敷料包扎松緊度。本組中2例發(fā)生蒂部感染，1例因蒂部傷口3天未能及時(shí)換藥而發(fā)生感染，另1例為蒂部皮膚出現(xiàn)傷口裂開出血后造成傷口感染。

4.2.4 心理護(hù)理

患者因手術(shù)原因，以及治療病程長(zhǎng)，且需多次手術(shù)治療，治療過(guò)程中會(huì)加重恐懼、焦慮的情緒，加上術(shù)后患肢固定于特定體位，會(huì)使患者在一段時(shí)間上帶來(lái)痛苦及生活的不便，自理能力下降，加重患者的負(fù)面情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)向患者做好說(shuō)明解釋工作，盡量將患肢置于舒適體位，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并協(xié)助其進(jìn)行一些力所能及的日常活動(dòng)，如自行刷牙、洗臉、吃飯等，提高帶蒂后的生活適應(yīng)能力，解除其焦慮情緒，減少負(fù)面情緒帶來(lái)的影響。

4.2.5 蒂部皮瓣皮管夾閉試驗(yàn)[7]

斷蒂前為保證皮瓣血運(yùn)及斷蒂成功，斷蒂前進(jìn)行皮管夾閉訓(xùn)練。第一天夾閉皮管2次，每次5～10 min，夾閉后皮瓣皮溫低，顏色灰暗，放松后皮瓣血運(yùn)及皮溫恢復(fù)；第2～4天夾閉皮管4次，每次10～30 min；第5～6天夾閉皮管時(shí)間延長(zhǎng)至1 h或以上，每日4次以上。以此方法進(jìn)行皮管訓(xùn)練，到最后夾閉前后皮瓣皮溫及血運(yùn)無(wú)明顯變化。皮管夾閉試驗(yàn)的訓(xùn)練，可保證帶蒂后髂腹股溝皮瓣的血運(yùn)，有利于上肢的功能恢復(fù)。

4.2.6 康復(fù)鍛煉

帶蒂髂腹股溝皮瓣術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉尤為重要[8]。由于患肢長(zhǎng)時(shí)間固定于相應(yīng)體位，患肢的制動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床，特別是一些老中年患者，帶蒂皮瓣可能會(huì)誘發(fā)肩周炎，甚至出現(xiàn)廢用綜合征。因此在帶蒂皮瓣術(shù)后3天即可開始進(jìn)行腕、肘、肩相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，以緩解關(guān)節(jié)僵硬引起的功能障礙，同時(shí)可促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，但需避免過(guò)度活動(dòng)，以免造成蒂部皮膚裂開或皮瓣血運(yùn)受影響。而主要的康復(fù)功能鍛煉仍在斷蒂術(shù)后?？祻?fù)鍛煉應(yīng)遵循低張力性及漸進(jìn)性原則[9]，斷蒂術(shù)后3天進(jìn)行循序漸進(jìn)的肩肘被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周開始進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)鍛煉及手指靈活度的功能鍛煉，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)外展活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后、手指屈伸對(duì)指活動(dòng)等[10]。同時(shí)需要家屬及親友的積極配合，也可在康復(fù)科專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)鍛煉。

5 討 論

帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其操作簡(jiǎn)單，存活率高，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后功能恢復(fù)效果滿意，帶蒂髂腹股溝皮瓣已經(jīng)被醫(yī)務(wù)人員廣泛應(yīng)用于臨床。俗話說(shuō)：“三分治療，七分護(hù)理”。手術(shù)的成功一方面在于醫(yī)生的精湛醫(yī)術(shù)和操作，另一方面也離不開護(hù)理人員圍手術(shù)期的精心護(hù)理。且患者住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)護(hù)理工作的要求就更高。因此，護(hù)理人員術(shù)前的充分準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)皮瓣血運(yùn)的觀察、蒂部的管理、體位的護(hù)理，以及斷蒂前的準(zhǔn)備，斷蒂后的康復(fù)鍛煉，為皮瓣的存活保駕護(hù)航，也讓患者的肢體功能得到最大程度的恢復(fù)。