1例應(yīng)用抗凝藥治療心房顫動合并高血壓伴出血患者的護(hù)理

牛利巧，王會娜，王明芳，謝曉維，李 娜

（1.中日友好醫(yī)院，北京 100029，2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

心房顫動(atrialfibrillation，af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由于心房組織內(nèi)異位起搏點異常快速放電以及電信號個方向傳到不均衡造成。華法林仍是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥[1],其代謝受多種藥物影響,可能出現(xiàn)凝血功能的異常波動,發(fā)生出血或血栓并發(fā)癥。我科曾收治了一名房顫合并高血壓的高齡男性患者,該患者因高血壓、高齡、血栓栓塞病史，CHADS2 評分為4分，接受華法林抗凝治療[2]。住院期間伴有泌尿系出血、牙齦出血，經(jīng)抗凝、維生素K 拮抗、輸血、降壓、控制心室率等對癥治療病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，81歲，20年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，每次持續(xù)1～2小時，行心電圖檢查示心房顫動，可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，未予特殊處理；6年前加用“胺碘酮”口服治療。患者高血壓10年，最高血壓190/100 mmHg；4年前發(fā)作2次急性腦梗死，保守治療后好轉(zhuǎn)，遺留言語不利，開始服用“華法林1.32 mg,qd”抗凝治療，“福辛普利10 mg,qd”控制血壓。近年仍反復(fù)出現(xiàn)心悸，查心電圖為心房顫動，均可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。入院前1月前查INR為1.74，華法林加量至1.5 mgqd，未再監(jiān)測I NR。入院前5日出現(xiàn)粉紅色尿，量不詳，無尿急、尿痛，伴牙齦出血，未重視。入院當(dāng)日因出現(xiàn)全程暗紅色血尿，并有凝血塊為進(jìn)一步治療收入我科。

1.2 治療經(jīng)過

患者8月28日起出現(xiàn)泌尿系出血；8月31日PT51.6s，INR5.72，PTA13%；入院后急查血紅蛋白116 g/L，PT51.6s，INR5.72,PTA13%。予華法林1 mgACV口服，維生素K11ml入壺，于21：20輸O型RH血型血漿200 ml；9月1日已無肉眼血尿，尿紅細(xì)胞進(jìn)行性減少；于9月2日增加華法林0.75 mgQD口服；服用華法林一周后，9月7日INR1.52，INR仍偏低，華法林劑量調(diào)整為0.75 mgQOD,1.5 mgQOD；9月12日復(fù)測INR2.5；患者全血血紅蛋白入院后維持在115～125g/L，既往高血壓病史明確，9月2日我院超聲心動提示左房稍大28*49*46 mm，LVEF64%，考慮長期高血壓導(dǎo)致心臟重塑伴電重塑，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律困難，故以降壓、控制心室率為主，以福辛普利10 mgQD，胺碘酮200 mgQD口服。

1.3 護(hù)理

1.3.1 抗凝期間出血傾向的觀察

房顫、深靜脈血栓年齡＜75歲的患者推薦INR控制在2.0 ～3.0即可，對于≥75 歲的房顫患者因擔(dān)心出血的風(fēng)險增加，建議INR的靶目標(biāo)定義為1.5 ～ 2.5。[3]《ESC 心房顫動治療指南》認(rèn)為INR＜1.5 效果甚微，INR＞5時出血風(fēng)險急劇升高，該患者入院前出現(xiàn)血尿伴結(jié)膜、牙齦活動性出血，INR為5.74，住院后經(jīng)及時采取干預(yù)措施，給予維生素K1、輸O型血漿治療，患者活動性出血癥狀明顯改善。9月1日患者已無肉眼血尿，尿紅細(xì)胞進(jìn)行性減少;9月12日患者INR2.5,處于安全的范圍。

1.3.2 用藥護(hù)理

該患者長期服用華法林抗凝未監(jiān)測藥物濃度導(dǎo)致了出血性并發(fā)癥。臨床工作中應(yīng)密切監(jiān)測PT+A、INR并按醫(yī)囑服藥[4]。服用華法林時，該患者合理的INR應(yīng)該在1．6～2．5，用藥時應(yīng)嚴(yán)意觀察有無出血癥狀[5]。該患者入院前1月前查INR為1.74，華法林加量至1.5 mgqd；入院后查INR5.72給予華法林1mgACV口服，并予維生素K拮抗；服用華法林一周后，INR1.52，華法林劑量調(diào)整為0.75 mgQOD,1.5 mgQOD；5天后INR2.5。應(yīng)該加強(qiáng)對患者的藥品宣教，讓患者了解用藥目的及抗凝藥使用的注意事項，提高患者的依從性，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，住院期間按時給藥，做到給藥到口；出院患者應(yīng)做好藥品宣教，指導(dǎo)患者正確用藥，對于高齡患者采用分盒定時按時記錄等方法，避免漏服多服等。

1.3.3 生命體征的觀察

房顫的患者死亡率是正常人群的兩倍，由于心房收縮功能喪失以及長期心率加快，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全，若存在舒張功能障礙,對血流動力學(xué)影響更為嚴(yán)重。患者確診高血壓10年，所以重點監(jiān)測血壓和心率。給予患者24 h心電血壓監(jiān)測，每1 h記錄一次，遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，福辛普利10 mgQD，服藥后血壓維持在165～110/75～90 mmHg；治療房顫的藥物胺碘酮200 mgQD，該患者心率持續(xù)在88～120次/min，加強(qiáng)心率的觀察，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生，采取對應(yīng)的治療措施。

1.3.4 飲食指導(dǎo)

影響華法林療效的因素很多，如富含維生素K的蔬菜（菠菜、綠花椰菜、蘆筍）可降低療效，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無牙齦出血、口腔鼻腔粘膜出血、便血等[6],指導(dǎo)患者注意飲食保健.避免菠菜，綠花椰菜等影響華法林療效的蔬菜。采取低熱量低膽固醇高蛋白飲食原則，嚴(yán)格鈉鹽的攝入，適當(dāng)攝入高纖維食物保持大便通暢，戒煙限酒，避免辛辣刺激性食物。

1.3.5 心理健康護(hù)理

患者入院后由于房顫及出血導(dǎo)致患者軀體不適和痛苦，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬加強(qiáng)健康教育，增加患者對護(hù)士的信任，加強(qiáng)相關(guān)疾病的宣教，使患者和家屬明白疾病的原理和治療方法減輕恐懼和焦慮[7]。教會患者及家屬觀察皮膚黏膜及大便情況，如有出血傾向及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥劑量。

2 小 結(jié)

患者經(jīng)治療2周后，未訴心悸、胸悶、胸痛，無皮膚黏膜、牙齦、血尿等活動性出血；血壓控制可，已轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,血紅蛋白116 g/L，INR2.5，血小板180*109/L，NEUT%84.5%,肝腎功能正常，尿常規(guī)正常。無腦栓塞、感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，治療后患者身體功能恢復(fù)良好順利出院。

3 討 論

本例高齡患者房顫病史20年，高血壓10年，長期服用抗凝藥和降壓藥，動脈粥樣硬化的危險因素也遠(yuǎn)超過正常患者。高齡患者因服用華法林未嚴(yán)格按劑量進(jìn)行，少服多服而導(dǎo)致出血風(fēng)險升高或療效降低的比例遠(yuǎn)也超過其他年齡段患者，因此除采取正確有效的治療方法和對癥護(hù)理措施外，應(yīng)加強(qiáng)高齡患者的健康宣教及生活護(hù)理，這也可以提高患者的生活質(zhì)量，降低低心排的發(fā)生率。