復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷現狀及影響因素研究

郭璐瑤,邢偉,郭婷婷

宮頸癌是成年女性發病率最高的婦科腫瘤，2018年統計全球新發病例數約56.9萬例[1]。雖然同步放化療、腹腔鏡手術等治療手段改善了宮頸癌患者的生存質量，但約有33.3%的患者在治療后2年內復發或轉移，這是造成癌癥相關死亡的重要原因[2]。由于既往癌癥治療史所致解剖結構的變異，以及復發會侵犯周圍神經或淋巴組織、浸潤其他盆腔外臟器導致的嚴重并發癥，增加復發型宮頸癌的再治愈難度，患者預后往往較差[3]。同時會給患者配偶帶來嚴重的心理創傷，增加配偶的負性情緒。夫妻雙方的依戀關系使配偶難以接受失去妻子的可能性，心理狀態會有所轉變，誘發預期性悲傷。預期性悲傷指個體意識到損失可能或即將發生時的哀傷[4]，是癌癥家庭最常見的一類不良情緒[5]。既往研究表明，積極地自我表露一定程度上能夠促進患者配偶舒緩消極的心理體驗[6]。同樣，創傷后成長作為從創傷經歷中獲得的正性力量[7]，有助于傷者積極應對危機，免受持續的情緒困擾。以往研究多關注晚期癡呆和癌癥患者家庭照顧者的預期性悲傷狀況，針對宮頸癌患者復發期間配偶的預期性悲傷研究未見報道。鑒此，本研究通過橫斷面調查，初步了解復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷現狀，并分析影響因素，以供未來制定干預有所參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取便利抽樣法，對2018年10月至2020年1月河南省4所三級甲等醫院收治入院的206例宮頸癌患者的配偶展開調查。納入標準：①患者經影像學或組織學檢查提示宮頸癌轉移或復發；②配偶年齡≥18歲，與患者共同生活時間不少于2年；③知曉患者病情；④對本研究知情同意，言語和理解能力均無障礙。排除標準：①針對患者復發僅采用手術方式治療；②配偶既往或現存心理疾病。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料問卷：研究團隊自行設計。患者資料包括年齡、無治療間隔期(即首次治愈出院后到復發確診的時間間隔[8])、治療方式、復發情況等；配偶資料包括年齡、文化程度、常住地、婚齡、月收入等。②預期性悲傷量表(the Anticipatory Grief Scale, AGS)：由Theut等[9]最初為阿爾茲海默癥患者照顧者研制。本研究采用辛大君[10]于2016年漢化的中文版本，目前在國內不同癌癥類型照顧者中廣泛應用[11]。量表包含悲傷感、焦慮感、失去感、內疚感、憤怒感、易怒感以及完成任務能力7個維度。共27個條目，每個條目以5級正向計分，總分范圍27～135分，分值越高，照顧者的預期性悲傷程度越嚴重。中文版AGS信效度良好，內容效度為0.96，總量表Cronbach′s α系數0.90，各維度Cronbach′s α系數為0.79～0.90。③痛苦表露指數量表(the Distress Disclosure Index, DDI)：由Kahn等[12]編制，本研究采用李新民[13]于2009年文化調適而成的中文版。量表由12個條目構成，每個條目以5級正向計分，總分范圍12～60分，分值越高，測評對象的自我表露傾向越積極。本研究以36分為臨界值，將自我表露傾向分為抑制和積極。中文版量表Cronbach′s α系數為0.87，分半信度0.85。④中文版創傷后成長評定量表(Chinese version of the Post-traumatic Growth Inventory, C-PTGI)：原版由Tedeschi等[14]編制，汪際等[15]于2011年修訂形成C-PTGI，主要用于綜合測評創傷事件后傷者積極的心理體驗。量表分為自我轉變、新的可能性、人際關系、個人力量以及人生感悟5個維度。共20個條目，每個條目以6級正向計分，總分0～100分，分值越高，調查對象的創傷后成長轉變越明顯。總量表Cronbach′s α系數為0.88，各維度Cronbach′s α系數為0.61～0.80。

1.2.2資料收集方法 調查小組由4名腫瘤科護士和1名護理研究生組成。在病區負責人協調溝通下，統一培訓合格后的小組成員對患者配偶在病區示教室單獨調查。共發放和回收220份問卷，其中有效填寫206份，有效回收率93.64%。

2 結果

2.1復發型宮頸癌患者及其配偶的一般資料 ①復發型宮頸癌患者一般情況：年齡28～67(48.26±9.23)歲，其中28～歲79例，45～67歲127例；無治療間隔期≤12個月107例，>12個月99例；單純放療86例，同步放化療120例；局部復發116例，遠處復發或轉移90例。②配偶一般情況：年齡25～70(50.49±13.62)歲，其中25～歲84人，40～70歲122人；高中以下70人，大專或本科115人，碩士以上21人；常住城市136人，縣城或農村70人；月收入<3 000元26人，3 000～元72人，>6 000元108人；婚齡<10年23人，10～年78人，≥20年105人。

2.2復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷得分及不同資料患者配偶預期性悲傷得分差異性分析 復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷總分(89.87±12.78)分，其中悲傷感(14.24±2.67)分，焦慮感(12.22±2.46)分，失去感(19.52±2.68)分，內疚感(12.49±2.08)分，憤怒感(9.02±2.12)分，易怒感(10.76±2.20)分，完成任務能力(11.61±2.15)分。不同資料患者配偶預期性悲傷得分有統計學意義的項目，見表1。

表1 不同資料患者配偶預期性悲傷得分有統計學意義的項目

2.3復發型宮頸癌患者配偶創傷后成長、自我表露得分及其與預期性悲傷的相關性 復發型宮頸癌患者配偶創傷后成長總分(50.09±9.79)分，其中人際關系維度(10.34±2.48)分，自我轉變維度(9.10±3.41)分，人生感悟維度(13.61±4.19)分，個人力量維度(8.20±2.89)分，新的可能性維度(8.84±2.21)分。自我表露得分(38.75±7.20)分，表露抑制者67例(32.52%)。創傷后成長、自我表露與預期性悲傷均呈負相關，見表2。

表2 創傷后成長、自我表露與預期性悲傷量表得分相關系數(n=206) r

2.4復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷影響因素的多重線性回歸分析結果 以預期性悲傷總分為因變量，自變量包括創傷后成長總分、自我表露總分以及患者年齡(28～歲=0，45～67歲=1)、無治療間隔期(>12個月=0，≤12個月=1)、治療方式(同步放化療=0，單純放療=1)、復發情況(局部復發=0，遠處復發或轉移=1)、配偶年齡(25～歲=0，40～70歲=1)、文化程度(高中以下=1，大專或本科=2，碩士以上=3)、婚齡(<10年=1，10～年=2，≥20年=3)，多重線性回歸分析結果見表3。

表3 復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷影響因素分析結果(n=206)

3 討論

3.1復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷現狀 本研究中，復發型宮頸癌患者配偶的預期性悲傷為(89.87±12.78)分，略高于李佳倩等[16]對家庭照顧者調查所得的(86.46±16.00)分，提示宮頸癌患者癌癥復發期間，其配偶存在較高水平的預期性悲傷情緒。這可能與研究人群的構成不同有關。Cheung等[17]研究發現，配偶的預期性悲傷程度高于成年子女。李佳倩等[16]研究人群除配偶外還包括患者的父母親、子女和其他非直系家屬，而本研究所有對象為患者配偶。夫妻長期的相互扶持和共同生活已經建立起穩固的親密關系，妻子疾病的進一步惡化更易導致配偶心理狀態受損[6]。復發型宮頸癌早期癥狀隱匿，多在復查時被檢出，患者需要再次入院接受復發后治療[3]，使原本恢復正常的家庭生活再次失去平衡，丈夫突然轉變成為妻子的主要照顧者，可能缺乏照顧復發疾病的相關知識或心理準備。與此同時，患者的生理、認知功能不斷衰退，當遭受到死亡威脅時，家庭照顧者對失去至親的感覺愈加強烈[18]，因此，在妻子癌癥復發后，配偶存在較高的悲傷情緒。既往研究表明，持續沉浸于嚴重的悲傷之中會導致照顧者身心不適，功能障礙，甚至病態心理，最終造成消極的居喪結局，如異常悲慟、長期酗酒等[5，19]。提示醫務工作者要重視配偶在宮頸癌患者復發期間的悲傷反應，對超出正常水平的悲傷，采取有效的緩解策略及時干預，規避預期性悲傷對配偶的危害。

3.2復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷的影響因素

3.2.1患者疾病特征、治療方式 本研究結果顯示，復發型宮頸癌患者的復發情況、無治療間隔期與治療方式是其配偶預期性悲傷的影響因素(P<0.05，P<0.01)。遠處復發或轉移的患者配偶預期性悲傷水平更高，這可能與妻子未來生存期的長短有關。盆腔、陰道壁側等部位的局限性復發，尚可采用根治性治療來有效延長復發后的無進展生存時間，但對遠處復發或轉移患者，由于癌腫侵及范圍廣泛，治療結果很難達到長期生存的目標[20]。國外研究報告，初始治療后復發時間對判斷患者的預后有正向預測價值[8]，進一步支持本研究結果。分析原因：短期內復發使配偶擔憂此次疾病的預后，過度關注死亡，加之疾病復發周期短，配偶可能還未完全擺脫上次癌癥經歷的情緒困擾，從而表現更高水平的悲傷情緒。此外，患者的疾病控制情況與配偶的情緒波動息息相關，本研究結果顯示，治療方式的差異將導致不同程度的預期性悲傷。放療是治療復發型宮頸癌患者的常規手段，但僅實施放射治療并不能完全控制疾病進程。近年來，臨床醫生開始推薦同步放化療方案以最大限度抑制腫瘤再生長[21]。研究發現，同步放化療對復發型宮頸癌癥狀緩解率高達92.7%，優于單純放療的69.1%[22]。因此，與同步放化療患者配偶相比，單純放療患者的配偶預期性悲傷水平相對較高。

3.2.2婚齡、自我表露 婚齡是衡量夫妻親密關系成長的客觀指標[23]。本研究結果顯示，婚齡越長，配偶預期性悲傷越嚴重(P<0.01)。配偶在面對妻子疾病進展不可控時，對即將失去摯愛的恐懼心理持續存在[24]，此時，長期婚姻生活建立的親密的情感聯結也可能成為阻礙其心理調適的主要原因。因此，結婚時間越長的配偶會流露出越高的預期性悲傷。相關分析結果顯示，自我表露和配偶的預期性悲傷呈負相關，回歸分析結果亦表明，自我表露對配偶的預期性悲傷有積極影響(均P<0.01)。自我表露是一種積極的情緒調節策略，照顧者與患者借助語言或文字等表達形式，勇敢地袒露彼此對疾病轉歸的看法，能夠有效排解雙方的心理壓力，從而可以更好地調整心態[25]。本研究的配偶整體自我表露為中等程度，與倪倩倩等[6]研究一致，部分配偶出于對男性沉穩、堅強的角色認同，或者考慮到妻子可能無法接受復發結局等原因，傾向于有意識地抑制表達，加速內心哀傷程度的惡化。提示臨床工作者應加強對復發型宮頸癌患者配偶自我表露狀況的關注，建議為夫妻雙方提供建設性溝通環境，實施如寫日記或團體互助交流等易被配偶接納的表露干預，使配偶的內心情感得到理解、安慰與適當宣泄，從而降低其預期性悲傷。

3.2.3創傷后成長 相關性分析結果表明，創傷后成長與配偶的預期性悲傷呈負相關，回歸結果進一步提示，創傷后成長可作為配偶預期性悲傷的保護因素(均P<0.01)。Brooks等[7]提出的創傷后成長模型認為獲得成長的關鍵是對創傷事件的認知重塑，當個體意識到創傷事實已無法改變時，通過重新調整人生價值的優先級別、發現疾病益處，獲得正性的認知轉變，將心理痛苦轉變為有意義的成長。國外研究發現，創傷后成長有助于照顧者選擇當前問題最有利的應對策略，尋求有效的社會支持，以便更好地管理情緒[26]，因此創傷后成長可能對調節配偶的預期性悲傷產生積極作用。因此，建議臨床醫護人員對配偶進行宮頸癌復發相關治療和預后的知識教育，并定期為其舉辦心理講座，引導配偶對癌癥照顧經歷的積極思考，理性對待妻子的疾病轉歸。

4 小結

復發型宮頸癌患者配偶存在較嚴重的預期性悲傷，受患者的疾病特征、治療方式、婚齡、自我表露及創傷后成長的影響。建議醫務工作者提高對復發型宮頸癌患者配偶預期性悲傷的重視程度，重點關注遠處復發或轉移、無治療間隔短、結婚時間長，接受單純放療的患者配偶，通過建立系統完善的社會支持體系，以提高配偶的自我表露和創傷后成長水平，進而緩解配偶在妻子宮頸癌復發期間的悲傷水平。本研究為橫斷面調查，未來考慮采用質性研究結合縱向調查，為探索干預時機及策略提供充足證據。