懸吊運動在全膝關節置換術后早期功能鍛煉中的效果評價

韓文意,唐儲愛，琚新梅,李飛,陳京

隨著人口的老齡化，膝關節骨性關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)的患病率正在逐年增加，研究發現我國65歲以上人群KOA的患病率高達68%[1-2]。全膝關節置換術(Total Knee Arthroplasty,TKA)是目前唯一能夠有效治療終末期KOA的方案[3]，其目的在于通過手術緩解患者疼痛、恢復關節功能、提高生存質量[4-5]。但是手術的成功并不意味著患者的完全康復，術后指導患者進行早期功能鍛煉是保證手術成功和預防患者出現術后并發癥的重要護理措施[6]。臨床上TKA術后廣泛應用持續被動運動(Continuous Passive Motion，CPM)進行康復[7-8]，但是目前CPM對TKA術后膝關節屈曲度、疼痛、股四頭肌肌力等的康復效果存在爭議[9-11]，并且目前TKA術后功能鍛煉方案的制定并沒有統一的規范，因此廣大學者們致力于探索TKA術后更有效的功能鍛煉方法。懸吊運動(Sling Exercise Therapy，SET)是一種主動進行治療及功能鍛煉的方法，旨在改善骨骼肌肉系統的功能。懸吊運動近年來廣泛應用在慢性頸、腰痛[12]，肩、膝關節炎[13-14]、腦癱[15]、腦卒中后偏癱[16]的康復中，并且都取得良好的療效，使懸吊運動在運動和康復治療領域日益得到重視。本研究通過比較懸吊運動及CPM應用在TKA術后早期功能鍛煉中的康復效果，旨在為TKA術后患者探討更有效的功能鍛煉方案，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年7月至2019年10月，在海南醫學院第二附屬醫院骨科接受治療并符合納入標準的TKA患者。本研究取得醫院倫理委員會審批。納入標準：①因骨性關節炎入院行單側TKA術并接受術后功能鍛煉的患者；②具有小學以上文化程度，意識清楚，語言溝通能力正常；③自愿參加，并簽署知情同意書；④有家屬陪伴照顧，家屬具有接受教育的能力；⑤年齡50～70歲。排除標準：①髖關節或踝關節畸形或患有限制下肢活動疾病；②伴有嚴重的心、肺、腦等重要臟器損傷者或惡性腫瘤；③住院治療過程中增加應用鎮痛劑；④患有糖尿病等影響患者手術切口恢復疾病者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組36例。在干預及隨訪期間觀察組2例、對照組3例脫落，完成研究方案的觀察組34例，對照組33例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1功能鍛煉方法 兩組均由研究者本人全程陪護患者身邊。術前向患者講解術后功能鍛煉的方法，直至患者理解并掌握。患者術后麻醉清醒后在床上進行股四頭肌等長收縮練習和踝泵運動。自術后第1天開始，每日接受2次功能鍛煉，每次30 min，直至術后14 d。出院后患者自行居家進行膝關節屈伸練習。①對照組干預方法。術后第1天采用CPM機，保證應用CPM時患肢的擺放正確，固定良好。CPM機設置的屈曲度起始目標角度為20～40°，每日根據患者的耐受情況以5°為單位逐漸遞增。鍛煉時將患肢置于CPM機上，屈曲角度從0°開始，由CPM機帶動膝關節被動屈膝以達到所調節的膝關節屈曲度。所有患者應用CPM時在足踝、脛骨前端、腘窩處放置棉墊，起到保護患者皮膚預防出現皮膚破損的作用。②觀察組干預方法。患者術后第1天開始進行懸吊運動，患者取健側臥位，將2條懸吊帶分別置于患肢腘窩處及足踝處，固定在牽引床架上，使患者肩峰-股骨大轉子-足外踝齊平。患者術肢伸直，由足跟向大腿方向進行主動屈曲鍛煉，屈曲角度從0°開始，以達到最大容忍屈曲度。患者進行懸吊運動時在兩腿間放2個柔軟的枕頭，避免下肢突然滑脫下墜。

1.2.2評價方法 ①膝關節屈曲度。患者俯臥于檢查床上，髖、膝關節伸展，小腿向靠近臀部方向運動，使用量角器測量。測量時間點為術后3 d、7 d、10 d、14 d、6周。②疼痛程度。采用疼痛數字評分表(Numerical Rating Scale, NRS)對患者的疼痛程度進行評估。NRS疼痛評分是由0～10的11個點組成，從低到高的數字代表從無痛到最痛。數字越大，疼痛越嚴重。根據患者對疼痛的認知和耐受程度，選擇不同的數字對疼痛程度進行量化。此量表適用于老年人和低文化程度的患者[17]。評測時間點為術后3 d、7 d、10 d、14 d。在患者每天2次的功能鍛煉后即刻進行評分，取2次評分的平均值。③股四頭肌肌力。采用徒手肌力檢查英國醫學研究理事會(Medical Research Council，MRC)分級法對患者的股四頭肌肌力進行測評。方法為:患者取坐位，膝關節屈曲，囑患者伸直術膝，給以阻力，感受肌力等級。MRC分級法將肌力等級分為0～5級,0級表示肌力完全喪失，但無肌肉收縮；1級表示可見肌肉輕微收縮，但無肢體運動；2級表示肢體能在床上平行移動，但不能對抗重力；3級表示肢體能抬離床面，但不能對抗阻力；4級表示肢體能對抗阻力，但肌力減弱；5級表示肌力正常。評測時間為術后3 d、7 d、10 d、14 d。

1.2.3統計學方法 運用SPSS24.0軟件對數據進行分析，服從正態分布的計量資料采用均數±標準差描述,非正態分布采用中位數和四分位數描述；行重復測量資料的方差分析及Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間膝關節屈曲度比較 見表2。

表2 兩組不同時間膝關節屈曲度比較

2.2兩組不同時間疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間疼痛評分比較 M(P25,P75)

2.3兩組不同時間股四頭肌肌力評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間股四頭肌肌力評分比較 M(P25,P75)

3 討論

TKA術后早期進行功能鍛煉對患者術后的康復效果至關重要，Bade等[18]的研究證實，TKA術后早期進行功能鍛煉，可以有效預防肌肉萎縮、增強膝關節的穩定性，有利于膝關節功能的恢復。有研究發現，行單側TKA的患者術后康復效果優于行雙側TKA的患者，并且術后并發癥發生率低于行雙側TKA的患者[19]，故而本研究選擇納入行單側TKA的患者。

3.1懸吊運動有利于增加TKA術后患者膝關節屈曲度 膝關節屈曲度是衡量TKA手術成功與否的重要因素[20]，其對患者術后膝關節功能的恢復至關重要。本研究結果顯示術后兩組的分組效應、時間效應、交互效應存在統計學意義(均P<0.01)，并且觀察組膝關節屈曲度康復效果顯著優于對照組(P<0.01)。該結果提示懸吊運動有利于提高TKA術后的膝關節屈曲度的康復效果。衛小梅等[21]指出，應用懸吊系統可以讓患者主動進行關節活動度的鍛煉。在鍛煉過程中，由于懸吊運動能有效減輕重力對患者的影響，讓患者感覺自己可以在有效運動的同時還能得到充分的保護，從而增強患者的自信心，逐漸將肌肉及關節活動到最大范圍。本研究中觀察組采用的懸吊運動是患者的主動運動，進一步證明TKA術后患者主動進行功能鍛煉更有利于增加TKA術后膝關節屈曲度的康復效果，與國內相關研究結果一致[22-23]。

3.2懸吊運動有利于緩解TKA術后患者疼痛程度 由于大部分TKA患者術前就已經存在疼痛的癥狀，導致患者對疼痛存在恐懼的心理[24]，并且TKA術中創傷較大，術后會帶來極其嚴重的疼痛及腫脹不利于患者的康復[25]。有研究指出，運動能有效緩解患者的疼痛[6]。本研究結果顯示，術后7、10、14 d兩組疼痛評分比較，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，提示懸吊運動有利于緩解TKA術后患者的疼痛。TKA術后疼痛大部分是因為關節活動受限，必須通過關節活動范圍的增大才能緩解疼痛。患者在進行懸吊運動時，由于感到可以控制自主運動，信心得到提高，同時在減重的情況下，可以增大患者的關節活動度，進而起到緩解疼痛的作用[21,26]；進行懸吊運動時患者下肢處于抬高位，有利于膝關節靜脈回流，緩解因膝關節腫脹引起的疼痛。

3.3懸吊運動有利于恢復TKA術后患者股四頭肌肌力 股四頭肌肌力的恢復是提高TKA術后康復效果的重要因素[27-28]。本研究結果顯示，TKA術后3、10、14 d觀察組股四頭肌肌力恢復的效果優于對照組(均P<0.01)，該結果提示懸吊運動有利于增強TKA術后患者股四頭肌肌力。分析原因可能是：懸吊運動讓患者在無負荷或減重的情況下訓練股四頭肌向心收縮力和離心收縮控制力，增加膝關節穩定性和肌肉耐力，提高感覺和運動控制能力[21]。術后7 d兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能是由于兩組患者在術后都進行了股四頭肌等長收縮的功能鍛煉，但是觀察組患者由于術后早期進行主動的功能鍛煉，股四頭肌肌力改善效果優于對照組。而術后7 d，由于兩組均已下床進行活動，患者股四頭肌肌力均得到明顯的改善，所以股四頭肌肌力差異較小。

4 小結

懸吊運動簡單易行，便于患者掌握，并且能有效增加TKA術后患者膝關節屈曲度，緩解疼痛，恢復股四頭肌肌力，促進TKA術后患者早日康復，可作為TKA術后早期功能鍛煉的康復方案之一。但是本研究的樣本量相對較小、評價指標中未加入客觀指標及患者主觀感受、干預和隨訪的時間較短而導致本研究不夠全面，在今后的研究中可擴大樣本量、完善研究方案、延長隨訪時間，更加深入、客觀地探索懸吊運動對TKA術后患者的康復效果。