循證實踐準備度干預在循證護理項目中的應用研究

李少玲,盧曉虹,崔巖,王孝琪,于曉燕,姜欣,魏麗麗

近年來，隨著護理人員對循證護理理念認識的加深，循證護理實踐逐漸在臨床中開展，即證據轉化[1]，這對推動我國護理學科的發展、改善患者結局有重要作用[2]。然而，證據應用是循證實踐過程中最具挑戰性的環節[3]，在護理實踐中引入最佳證據是一個復雜的、充滿不確定性的過程[4]。在開展循證實踐之前對循證準備情況進行評估和干預，不僅可以在實施前預測其成功的可能性，還可以提前發現并克服證據應用過程中的阻礙因素，從而促進最佳證據的成功轉化[5]。但周英鳳等[6]的研究顯示，截至2020年1月，循證實踐類文章發表152篇，僅有2篇[7-8]提及循證項目實施前進行循證準備度調查，且僅為現狀描述，目前尚無應用循證準備度干預改善臨床實踐過程的報道。心血管疾病患者常應用低分子肝素(Low-Molecular-Weight Heparin,LMWH)皮下注射，但患者容易發生出血、淤斑、硬結、疼痛感等不良反應[9]。為尋求最新、最佳證據解決以上問題，2018年6月至2019年9月，青島大學附屬醫院心血管內科開展住院患者皮下注射LMWH循證實踐。本研究在實施項目開始階段評估循證準備度情況，識別證據轉化過程中可能遇到的障礙因素，并從科室系統和護理人員層面制定針對性的干預措施，以促進循證護理項目的順利開展,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年5月，方便抽取青島大學附屬醫院心血管內科護士作為研究對象。納入標準：①取得護士執業資格證書；②科室工作時間≥3個月；③對本研究知情同意，自愿參與；④能全程參與皮下注射LMWH循證項目。排除標準:①休病產假、事假；②外出進修培訓。共納入44名護士，均為女性，年齡22～35(28.47±4.67)歲；大專8人，本科34人，碩士2人；主管護師8人，護師16人，護士20人；護士長2人，護士42人；有科研經歷12人；所有護士為聽說過或了解一些循證，所有護士認為有必要開展循證實踐,參加過循證實踐14人。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1成立循證準備度干預小組 由研究者1名、護理部主任1名、護士長2名、高年資護士2名、具有豐富循證理論經驗的高校導師1名組成。研究者為全日制碩士學歷、受過循證理論及證據應用的系統訓練，負責調查、評估、干預的整個過程;護理部主任和護士長具有強烈的變革愿望,護理部主任對整體干預過程提供指導和支持,護士長負責干預方案的確定和執行;高年資護士負責數據的收集,協助護士長制定和執行干預方案;高校導師負責整個過程的科學性評價和指導。

1.2.1.2干預前評估 2018年6月，研究者對所有研究對象進行問卷調查，采用自行設計的調查表調查一般資料，內容包括學歷、職務、職稱、有無科研經歷、對循證實踐了解程度、循證實踐開展必要性等；采用黃苗等[10]研制的循證護理實踐準備度評估量表(Clinic Readiness of Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)評估當前循證實踐項目的準備情況。該量表包括3個分量表、31個條目，證據分量表包含12個條目，用于評估證據的真實性、重要性及適用性；組織環境分量表包含9個條目，用于評估證據應用的臨床環境中的領導方式及組織文化；促進因素分量表包含10個條目，用于評估證據應用過程中個人、團隊及管理層面的促進因素。采取Likert 5級評分法，5分代表完全符合，1分代表完全不符合，得分越高表示該條目在當前臨床環境中準備度越高，越有利于循證項目的開展,一般4分以上認為準備度較好；反之，則說明當前臨床情景對即將應用的最佳證據接受性差，開展該循證實踐項目阻力大。經量表研制者驗證結構效度良好[11],本研究量表總的Cronbach′s α系數為0.959，3個分量表的Cronbach′s α系數分別為0.940、0.933和0.915。

1.2.1.3干預方法 對循證準備度進行單因素分析，針對影響因素和量表得分<4分的條目(4、12、24、25、26、27)進行根因分析，制定針對性干預措施，干預時間4個月。①篩選證據時征求臨床護理人員意見。在證據應用前，針對擬定好的審查指標征求臨床護理人員意見，其中原審查指標中有一條“拔針之后冷敷2 min”[12]，考慮到冷敷工具、工具的無菌處理、執行者以及我國患者對于腹部用冷不接受等因素，結合護理人員的工作經驗和專業判斷,護理人員普遍認為不適合我科患者,故在正式實施前刪除該條。②將最佳證據轉化為易于理解、傳播的形式。根據審查指標，開發具體的工具、技巧和形式。包括以注射器長度確定5 cm的大致范圍，便于護士在操作時定位臍周5 cm；制定圖文并茂的宣傳手冊、示意圖等，如簡易注射定位圖及補充記錄材料放置于護士站，方便選擇注射部位，且有利于同質化管理；編制時長10 s和20 s的小對話便于確定推注和停留時間，并能增加護患交流時機，增進健康宣教效果。③針對性提供多形式、多渠道培訓。利用交接班、質控會開展循證理論、抗凝理論、操作流程的學習和經驗交流；利用工作間隙對證據應用過程中存在的困難進行及時討論并反饋；邀請藥劑師講解LMWH的藥理作用、不良反應和注意事項；邀請本科室醫生講解抗凝理論和抗凝藥物應用原則；拍攝相關微視頻上傳辦公軟件，打卡學習；每周對一個層級護理人員進行相關理論和技能操作考核；每月質控會前隨機抽取護理人員進行床旁考核與示范，其他人員觀摩并討論，觀察證據應用效果并詢問患者感受；對于規范化培訓、復崗、輪轉、進修入科護理人員1周內進行理論、技能培訓并考核合格后方可進行該項操作。④完善質控管理，鼓勵護理人員全員參與。調動高年資護士積極性，每周一下午由2名高年資護士帶領2名低年資護士同時進行現場查檢，并作為科室一級質控項目,及時反饋并針對個別問題單獨輔導。同時采納高年資護士建議，調整大夜班和輔助班次的工作流程，保證皮下注射LMWH的時間和質量。

1.2.2評價方法 于干預前后由研究者采用CREBNA[10]評估循證實踐項目的準備情況。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

護士干預前后CREBNA總分和分量表評分比較，見表1。

表1 護士干預前后CREBNA總分和分量表評分比較 分，

3 討論

3.1影響護士循證準備度的因素分析 干預前干預小組對護士CREBNA調查結果進行分析，量表得分<4分的條目包括證據分量表中條目4“證據的篩選結合了臨床護理人員的工作經驗和專業判斷”，條目12“證據已被轉化成易于傳播并利于理解、應用的形式，如形成了流程、實踐手冊、方案宣傳海報等”；促進因素分量表中條目24“即將開展的循證實踐已納入了所有的相關人員”，條目25“有激勵政策”,條目26“有與循證實踐項目相關的各種形式的培訓課程”，條目27“我有機會參與病區相關事務的決策”。干預前條目4和條目12平均得分較低，說明干預前證據的適用性可能不足。促進因素分量表平均得分相對較低，得分最低的是條目27“我有機會參與病區相關事務的決策”，這主要與目前我國以護士長在病區護理工作中起主導作用的護理管理模式有關，護士參與管理機會比較少，在嘗試采取鼓勵護理人員全員參與措施后，該條目得分提高有統計學意義。條目24“即將開展的循證實踐已納入了所有的相關人員”得分較低主要原因可能是在實際工作中，皮下注射LMWH主要由護理人員進行操作。因此，針對這些評分低的條目進行根因分析對提高護士循證準備度非常必要。

3.2針對性干預措施有助于提高護士的循證準備度 本研究結果顯示，干預后CREBNA總分和分量表得分顯著提高，與干預前比較差異有統計學意義(均P<0.01)。一方面說明干預前護士對開展住院患者皮下注射LMWH循證護理實踐準備度相對不足，可能影響最佳證據的應用。干預后臨床環境對于開展循證護理實踐是有利的。證據分量表是對引入臨床證據的真實性、重要性和適用性的評價[13]，在本研究中，干預前調查顯示證據的適用性存在不足。護理人員是本項目的主要執行者，篩選最佳證據時在考慮證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性[14]的過程中，要廣泛征求臨床護理人員的意見，結合臨床護理人員的經驗篩選出最適合當前科室環境和護理人員操作習慣的最佳證據，減少證據應用過程中的阻礙。另外，最佳證據應用于臨床的一個重要環節是制定的方案易于理解、接受并易于傳播，為此制作圖文并茂的宣傳手冊、示意圖幫助護理人員學習最佳證據。因此，廣泛收集護士的意見并形成實用、易于理解和接受的證據形式。本研究在充分考慮護理人員意見后修改審查指標、制作宣傳手冊、制定示意圖、定位圖和小對話，多次開展培訓和床旁指導后該分量表得分顯著提高，說明這一系列措施行之有效，干預后最佳證據的真實性、重要性和適用性提高，能夠更好地傳播和應用。因此，在制定干預措施時，一定要緊密聯系臨床實際和充分考慮護理人員意見，結合具體的臨床情景，在應用之前反復論證，形成易于操作的臨床措施，否則難以長期執行。組織環境分量表主要用于評估循證實踐環境中領導者的領導方式及組織文化[15]，組織的高積極性能有效地促進最佳證據的篩選及應用[16]。在本研究中，組織環境分量表所有條目平均得分較高，說明當前臨床情境在領導方式和組織文化層面有利于最佳證據的應用。有研究結果顯示，目前臨床環境下，領導者的領導風格、溝通協調能力和影響力較好，并且能夠積極探索改善臨床工作、合理分配人力資源，這對促進變革實施和團隊協作有著重要作用[17]；參與研究的護理人員能夠較好地配合領導完成任務，團隊成員之間溝通良好、氣氛融洽，有利于證據應用項目的順利實施。因此，在準備開展循證項目之前，護理管理者應評估自身是否做好充足的準備，自身態度、領導風格、知識儲備、溝通交流等能力是否滿足開展循證的要求，以及所在的護理單元的護理團隊及整個科室的文化氛圍是否有利于循證項目的開展。促進因素分量表是用于評估來自個人、團隊和管理層面的推動因素[18]。本研究中，促進因素分量表平均得分相對較低，為此，本研究邀請臨床醫生、藥師就檢索到的證據、制定的審查指標的科學性和可行性對護士進行了培訓，取得了較為理想的成果。將過去單純的授課形式為主的培訓方式拓展為觀看視頻、授課、集體討論、情景模擬及引導性反饋、床旁示范教學等多種形式，并給予參與護士一定的激勵政策，干預后循證準備度有所提高，有利于循證實踐的順利開展。因此，在實施循證護理實踐之前，建議分析和調動組織內部的有利因素，如廣泛調動科室內部及外部各種積極力量，爭取相關人員的支持及配合等，以減少應用過程的阻力。

4 小結

本研究在證據應用前調查并評估證據、組織環境及護理人員準備度情況，了解住院患者皮下注射LMWH循證實踐實施的可行性，并針對其主要阻礙因素實施有效的針對性干預措施，使臨床情景更有利于循證實踐項目的順利實施。然而，鑒于本科室人員數量的限制，研究樣本量較少，可能影響研究結果的客觀性,尚不確定研究結論可否大范圍推廣；整個循證項目能否順利實施，還受諸多因素影響。因此，在循證準備度良好的前提下，還要嚴格按照證據轉化理念和流程實施，確保整個項目成功開展。