肺癌化療患者癥狀與護士負性情緒關系視角下的護患共同體初探

唐麗玲,張衛

由于理論研究的欠缺，醫患共同體目前還沒有明確的概念，有研究者指出，醫患共同體是醫患雙方建立在共同解決疾患，通過重視患者心理及社會功能康復，醫患雙方行為受法律約束的醫患“指導互動型”或“共同參與型”醫療模式[1]。其以自然、社會、法律三個屬性為特征，主要包括健康利益共同體、情感共同體以及道德共同體[1-2]。由于醫學性質的轉變、醫學人文精神的缺乏、醫學德性的削弱以及醫患雙方利益協調制度的“失靈”,致使醫患共同體內部失和[2-3]，醫患共同體面臨著危機。護士作為醫方的一部分，與患者接觸的時間最多，護患關系是醫患關系的重要組成部分，因此護患共同體也是醫患共同體的一部分。目前醫患共同體理論研究主要集中在醫患共同體的分離原因以及和諧醫患共同體重建[1-3]，實踐研究相對較缺乏，而護患共同體理論與實踐研究均不足，本研究將肺癌化療患者癥狀與護士工作倦怠、工作壓力、焦慮關系進行分析，為護患共同體提供實踐證據支持，提高對護患共同體理論與實踐研究的關注，構建和諧的護患共同體。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取2019年2月至2020年1月在我院胸外科、腫瘤內科、呼吸內科住院的肺癌患者126例以及其責任護士96人為研究對象。患者納入標準：①肺癌病理診斷明確；②年齡18～75歲；③正在接受化療且化療次數>3次；④無心、肝、腎等嚴重器質性疾病；⑤同意參加本研究。排除標準：①精神異常；②有溝通、理解障礙；③惡病質、極度虛弱，無法完成調查。護士納入標準：所調查患者的責任護士。排除標準：①近期家庭變故者；②處于生理期;③入職1年以下。

1.2方法

1.2.1調查方法 采用問卷調查法，問卷包括①一般資料問卷:患者資料包括年齡、性別、文化水平、工作狀態、居住地、家庭人均月收入、醫保類型、是否獨居；護士資料包括性別、年齡、職稱、工作時間、婚姻狀況。②安德森癥狀評估量表中文版(MDASI-C)：患者填寫。采用美國德克薩斯大學Anderson癌癥中心編制的普適性癌癥癥狀自評量表[4]。本研究采用其第一部分即對13個癌癥常見癥狀嚴重度的評估(疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、胃口差、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木),各項均采用數字評分法，以0～10分計分，0分表示無癥狀，10分表示能想象到最嚴重癥狀。本研究該量表的Cronbach′s α系數為0.829。③修訂版肺癌特異性模塊：患者填寫。由Mendoza等[5]根據肺癌患者的癥狀特點制定，最初僅包括便秘、咳嗽以及咽喉疼痛3個癥狀。在該模塊的基礎上，張立力等[6]根據我國肺癌患者的癥狀特點對其進行修訂，修訂后包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘、體質量下降6個項目，其計分方式與MDASI-C一致。本研究中Cronbach′s α系數為0.755。④焦慮自評量表(SAS)：護士填寫。量表有20個描述焦慮感受的條目，每個項目采用4級評分，1表示沒有或很少時間有，2是小部分時間有，3是相當多時間有，4是絕大部分或全部時間都有，其中15個條目正向評分，5個條目反向評分，總分80分，其標準差的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[7]。⑤護士工作壓力量表：護士填寫。該量表由李小妹等[8]根據國外相關護理工作壓力源量表并結合中國國情編制，包括護理專業及工作方面的問題、時間分配及工作量問題、工作環境及儀器設備問題、患者護理方面的問題、管理及人際關系方面的問題5 個方面35 個條目，每個條目采用1～4級評分，總分140分，分數越高，壓力越大。本研究中Cronbach′s α系數0.813。⑥工作倦怠量表(MBI-GS中文版)：護士填寫。該量表由李超平等[9]修訂,包括情緒衰竭、玩世不恭和成就感低落3個維度15個條目,每個條目采用 0(從來沒有)～ 6(總是)7級評分,3個維度的條目均分之和為總分，分數越高，倦怠程度越重。本研究中Cronbach′s α系數為 0.860。患者調查由經過培訓的護士采用一對一、面對面的形式，用統一的指導語，無記名的方式由患者自行填寫，當患者無法完成時由調查者逐項陳述，根據患者回答幫助完成，平均填寫時間10 min，現場回收，對于其中的缺失項目及時補填，共發放問卷126份，回收有效問卷126份，有效回收率100%。護士調查問卷發放96份，回收有效問卷96份，有效回收率100%。

1.2.2統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布使用均數和標準差進行描述，非正態分布用中位數和四分位數描述，計數資料采用率與構成比描述, 單因素分析行獨立樣本t檢驗，相關分析采用Pearson相關法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料 本研究共調查患者126例，其中男89例，女37例；年齡44～73(62.21±9.38)歲；家庭所在地農村76例，城鎮50例；家庭人均月收入<1 000元47例，1 000～元65例，>3 000元14例；獨居11例，非獨居115例；在職12例，非在職114例；文化程度小學以下75例，中學/專科46例，本科以上5人；新農合醫保76例，職工醫保30例，居民醫保14例，其他6例。調查護士96人，男5人，女91人；年齡22～54(31.01±7.52)歲；護士35人，護師41人，主管護師以上20人；工作時間<5年38人，5～年31人，>10年27人；已婚58人，未婚38人。

2.2肺癌化療患者癥狀發生率及嚴重程度評分 癥狀得分“0”分為未出現該癥狀，≥1分者為出現該癥狀。肺癌化療患者癥狀總分為安德森癥狀評估量表與肺癌特異性模塊各條目之和，得分范圍0～110分，中位數與四分位數為32.33(17.00，42.00)分，癥狀發生率和嚴重程度評分，見表1。

表1 肺癌化療患者癥狀發生率及嚴重程度評分(n=126)

2.3護士工作壓力、工作倦怠、焦慮狀況和不同癥狀負擔患者責任護士的評分比較 護士工作壓力得分82.74±14.88，工作倦怠6.31±2.83，焦慮36.90±10.49。肺癌化療患者癥狀得分總分的中位數為32分，將<32分作為低癥狀負擔組(53例)，32分以上為高癥狀負擔組(73例)，其責任護士的工作壓力、工作倦怠及焦慮評分比較，見表2。

表2 不同癥狀負擔責任護士的工作壓力、工作倦怠及焦慮評分比較

2.4肺癌患者癥狀與護士工作壓力、工作倦怠、焦慮的相關分析 肺癌化療患者癥狀得分與護士工作倦怠、工作壓力、焦慮的相關系數為0.412、0.215、0.656，P<0.01、P<0.05、P<0.01。

3 討論

3.1護患間癥狀相互影響,存在著護患共同體 護患關系是醫患關系的重要組成部分,疾病康復是護患共同的目標,二者利益相關,組成健康利益共同體。本研究通過護士負性情緒和患者癥狀間的影響的角度證實這種共同體的存在，使護患雙方認識到彼此是一個共同體，促進護患關系的和諧發展。本研究結果顯示，不同癥狀嚴重度患者的責任護士的焦慮、工作倦怠評分差異有統計學意義，護士的工作壓力、工作倦怠、焦慮與患者的癥狀嚴重度呈正相關，說明護患共同體的存在。鏡像神經元理論認為，人的大腦中存在著無數鏡像神經元，當人經歷或者看到他人的某種情緒時，鏡像神經元會被激活，會體驗到當事人的情緒感受[10]。一方面，患者的癥狀也可影響護士的情緒，患者癥狀的加重會加大護理難度，增加護理風險，加大工作量，護士承受的身體壓力及心理壓力也越大，從而加大護士的工作壓力，產生和加重工作倦怠感，使護士的焦慮感進一步加重；另一方面，護士在工作中會形成工作壓力、工作倦怠以及焦慮[11]，這些負性情緒可能會通過鏡像神經元在無形中影響到患者情緒，也就是情緒感染，從而加重患者的癥狀感受。由此可見，護患雙方相互依存，二者以共同體形式存在。

3.2做好癥狀管理,維護健康利益共同體 醫患健康利益共同體最初由時任衛生部長陳竺[12]提出，認為醫患間存在著利益共同體，“醫”和“患”不僅有著“戰勝病魔、早日康復”的共同目標，而且戰勝疾病不僅需要醫生精湛的醫術，還要有患者戰勝疾病的信心以及積極配合。潘新麗[2]進一步指出，這種利益共同體是健康利益共同體。健康利益共同體的維護需要醫護患三方共同參與，首先要醫生提高診療技術，能夠及時治愈或緩解疾病，根據疾病的輕重緩急，給患者及家屬提供可能的預期治療效果。護士在完成日常患者治療護理工作時還要做好患者住院期間的癥狀管理，最大程度地緩解患者因疾病及治療所帶來的癥狀困擾。有研究指出，癥狀往往相互伴發，協同發展，形成癥狀群，加重患者癥狀負擔，而癥狀群管理可提高癥狀管理效率，同時可改善患者多重癥狀，降低治療相關不良反應的風險，有利于改善患者臨床結局及生活質量，是癥狀管理的新視角[13-14]。患者作為護患共同體的組成部分和主要受益者，應配合醫護人員進行治療和護理，相信并且依從醫護人員的治療護理選擇，只有護患一心，協同配合才能維護好護患共同體。

3.3給予人文關懷，建立情感共同體 護患共同體是健康共同體與情感共同體的有機結合，而目前情感共同體還沒有明確的概念。有研究者指出，醫患雙方應具有內在的情感凝聚力和相互團結的力量，在交往中保持道德上的信任，對涉及生死的重大問題能形成共同的認識和價值判斷[2]。護患情感共同體的建立需要護患雙方對彼此給予人文關懷，2010年初衛生部在全國范圍內開展了以“夯實基礎護理,提供滿意服務”為主題的優質護理服務示范工程活動，活動中要求護士給予患者人文關懷護理[15]。首先要做好護理安全，包括給藥安全、治療安全、護理措施安全、環境安全等，做好護理安全，是建立信任關系的基礎。其次要做到有效溝通，美國醫生特魯多曾經說過醫學是“有時去治療，常常去幫助，總是去安慰”。溝通是安慰的一種常用方式，護士與患者的接觸中不要吝惜溝通，通過溝通拉近彼此心理距離，做一個有溫度的護士去感染患者，同時這種溝通具有輔助治療作用[16]。最后滿足患者合理需求，患者的需求可分為合理與不合理需求兩種，患者合理需求要根據現實的條件及時予以滿足，對于不合理需求要給予必要的解釋，取得理解。患者同樣對護士也要給予人文關懷，理解體諒護士的工作，尊重并且配合護理人員，認可護士的勞動，適當的鼓勵可改善護士工作壓力與疲潰，增加護士的職業認同。護患情感共同體需要彼此理解、信任，彼此給予人文關懷。

4 小結

實踐證明，護患之間相互依存，存在著護患共同體，這種共同體包括健康利益共同體與情感共同體。護患共同體的維護需要護患雙方共同參與，護士做好患者癥狀群管理，改善和減輕患者癥狀負擔，患者配合護士的治療護理，相互協同，建立健康利益共同體。護士在工作中注意做好護理安全，與患者進行有效溝通，做一個有溫度的護士，滿足患者合理需求，同樣患者作為共同體的一部分，尊重護士，進行良好溝通，給予護士人文關懷，以相互人文關懷，建立好、維持好護患情感共同體。護患共同體的存在需要護患雙方的共同參與與共同努力，缺少任何一方共同體都將難以為繼，維護好護患共同體是良好護患及醫患關系的保障。同時本研究還存在一定的不足，由于護士心理的影響因素眾多，研究期間其他因素的影響未能完全排除，可能會干擾研究結果，未來需要對這些因素予以明確，加以控制，提高研究結果的推廣性。