按摩聯合穴位刺激對母嬰分離早產兒母親乳汁分泌量的影響

盛佳,夏海鷗，丁焱，王靖，張俊平

母乳喂養對早產母嬰至關重要，因為母乳富含各種營養成分和免疫因子，不僅可以降低早產兒感染、促進其生長發育，提高早產兒的存活率[1-3]，母乳喂養還能為早產兒母親帶來一種內心與嬰兒的聯結感和滿足感[4-5]。但現實是，早產兒母親往往經歷著母嬰分離、擔心早產兒健康的痛苦，焦慮和壓力讓母乳喂養變得困難[6-7]。相對于足月兒的母親，早產兒母親在母乳喂養的啟動率、持續時間和純母乳喂養率方面都表現較差[8]，其中最常見的障礙是乳汁分泌不足[9]。國內外研究發現，乳房按摩和穴位刺激對增加哺乳期女性乳汁分泌有效[10-14]，但在國外的研究中，乳房按摩對母嬰分離的早產兒母親乳汁分泌量的影響集中在產后4 d以后，缺失了產后早期(1～3 d)的數據，且無穴位刺激的干預[10-12]；國內研究集中在正常哺乳期產婦身上，缺失了經歷著母嬰分離的早產兒母親這一高危人群的研究，也未對乳汁分泌量和泌乳Ⅱ期啟動時間進行研究[13-14]。正常泌乳Ⅱ期啟動時間為產后30～40 h，即隨著胎盤的娩出，母親體內孕激素驟降，泌乳素升高，乳汁分泌開始充沛，乳房飽滿，預示泌乳Ⅱ期到來[15]。泌乳Ⅱ期啟動時間早晚與母乳喂養能否成功密切相關[15]。本研究假設乳房按摩、穴位刺激可以增加母嬰分離的早產兒母親乳汁分泌量和提前泌乳Ⅱ期啟動時間，并通過隨機對照試驗驗證此假設。

1 資料與方法

表1 四 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1成立研究小組 本研究小組由1名母乳喂養高級實踐護士(下稱實踐護士，為國內首批國際哺乳顧問并參加過中醫培訓)、1名中醫科醫生、1名新生兒科醫生、1名新生兒科護士長、1名產科護士長和1名大學教授組成，所有成員工作年限均超過10年。實踐護士、產科護士長和中醫科醫生根據文獻[13，16-17]結合臨床實際制定干預措施，并根據預試驗結果修改干預措施，根據不同的組別給予相應的干預和宣教。新生兒科醫生和護士長負責向所有參與者家庭介紹早產兒的健康狀況并建議早產兒家庭擠母乳、送母乳至新生兒室。大學教授負責對整個研究過程進行質量監控。

1.2.1.2干預方法 對照組采用常規護理方法。①如果嬰兒身體狀況穩定，則進行早期皮膚接觸；②實踐護士進行手擠奶和吸奶器擠奶的指導(通過手擠奶、用針筒收集初乳，并用測量擠出的乳汁量；在泌乳Ⅱ期發生之后，指導早產兒母親使用雙邊電動吸奶器吸奶，并用小量杯測量擠出的乳汁量。這是因為在泌乳Ⅱ期到來之前，乳汁量少，手擠奶更有效，針筒便于收集[18]；泌乳Ⅱ期啟動之后，乳汁量變充沛，雙邊吸奶器是最好的選擇，其較單邊電動和手動吸奶器有效、省時[19])；③為確保乳汁分泌，擠奶開始時間在產后6 h內，每天至少擠奶6次[19]；④實踐護士在對照組住院期間每天探視1次，指導填寫擠奶日記并確保其學會填寫日記，參考文獻[20]設計擠奶日記模板，記錄項目包括每次擠奶開始和結束時間，左乳房還是右乳房，擠出母乳的量，擠奶的方法(如果使用吸奶器，寫下型號)，乳房的感覺；⑤出院后，實踐護士每天電話聯系母親1次，給予專業支持，收集數據，直到早產兒出院，早產兒母親不再需要擠奶為止。其他組在常規護理的基礎上，實踐護士根據分組采取不同的方法進行干預。乳房按摩組于產后24 h內開始，每次擠奶前用潤膚油2 mL涂于雙側乳房，按摩乳房：①環形按摩乳房,用指腹或者掌根部大小魚際肌，順時針方向按摩乳房四周皮膚；②乳房抖動,手掌捧起乳房，輕輕抖動；③乳房拍打,四指指腹由乳房四周向乳頭方向拍打乳房；④乳房抓梳,從乳房根部向乳頭方向，五指抓梳乳房。按摩乳頭：①乳暈按壓,拇指上下方向按壓乳暈；②乳頭牽拉,兩拇指平行放在乳頭兩側，向外側橫向和上下縱向拉伸乳頭。兩側乳房采用同樣的方法，每個動作重復20次。穴位刺激組于產后24 h內開始，取乳根、膻中、合谷、少澤穴，進行捏、掐、推、拿、按等刺激每個穴位1 min，干預3次/d。聯合組采用乳房按摩聯合穴位刺激干預。第1次干預由實踐護士親自實施，干預結束根據分組結果發放針對不同干預措施的書面指導手冊，鼓勵早產兒母親閱讀。第2次干預實踐護士鼓勵早產兒母親進行，實踐護士觀察其能否完全掌握；對不能掌握者，則實踐護士進行干預并再次指導，直至其完全掌握。早產兒母親出院前，實踐護士再次評估其掌握水平，給予針對性指導。本研究所有早產兒母親均可掌握干預措施。

1.2.2評價方法 所有干預直至早產兒出院，母親不再需要擠奶為止。實踐護士通過早產兒母親記錄的擠奶日記進行數據收集。分娩后第30天，電話隨訪喂養情況。①分娩7 d內每日乳汁分泌量。統計每24小時用手或吸奶器擠出的乳汁量，本研究將嬰兒娩出那一刻作為研究的起點。②泌乳Ⅱ期啟動時間。早產兒母親自我報告乳房感覺“明顯充盈”意味著泌乳Ⅱ期啟動，以1～5分為評價(其中1=分娩后沒有變化，3=明顯充盈，5=不舒服的充盈)。乳房感覺≥3分的時刻距離分娩的時長即為泌乳Ⅱ期啟動時間[21]。③分娩后第30天純母乳喂養率。分娩后30 d，實踐護士電話隨訪純母乳喂養情況。母乳能滿足嬰兒需要、無需添加牛乳視為純母乳喂養。

2 結果

2.1四組泌乳Ⅱ期啟動時間與分娩30 d純母乳喂養率比較 見表2。

表2 四組泌乳Ⅱ期啟動時間與純母乳喂養率比較

2.2四組分娩后7 d奶量比較 四組分娩后7 d奶量比較,見表3。以奶量為因變量，以組別與天數為自變量擬合廣義估計方程。結果顯示其他三組與對照組比較，差異有統計學意義；其他天數與第1天比較，差異有統計學意義，見表4。

表3 四組分娩后7 d奶量比較 mL,M(P25,P75)

表4 不同組別和天數奶量比較廣義估計方程結果

3 討論

3.1母嬰分離的早產兒母親面臨著乳汁分泌不足的風險 本研究發現，對照組的泌乳Ⅱ期啟動時間為(76.38±13.00)h,晚于分娩后72 h即為發生泌乳Ⅱ期延遲[22]，這與Demirci等[23]對早產兒母親的觀察相符。雖然已有研究證明母乳是早產兒最優的選擇[1-2]，但是，早產兒入住NICU，經歷著母嬰分離，導致母乳喂養困難。其中的原因有：早產母親乳腺發育不成熟；母親無法及早、規律、頻繁排空乳房；母嬰間皮膚接觸減少；母親焦慮和人口學因素(母親年齡和受教育程度等)[7，24]。

3.2乳房按摩聯合穴位刺激利于達成早產兒母親的純母乳喂養 本研究發現泌乳Ⅱ期啟動時間,乳房按摩組和聯合組早于穴位刺激組早于對照組，乳房按摩組和聯合組之間差異不顯著。分娩30 d純母乳喂養率聯合組顯著高于其他三組。由此可推測乳房按摩和穴位刺激均有利于早產兒母親的母乳喂養，其中聯合使用效果最佳，其次是乳房按摩然后是穴位刺激。對于正常產婦，泌乳Ⅱ期啟動一般在產后30～40 h，泌乳Ⅱ期一旦啟動，泌乳量迅速上升，滿足純母乳喂養需求[15]。泌乳Ⅱ期啟動延遲或失敗，也會導致早期停止母乳喂養[15]。研究證實，早產會引起泌乳Ⅱ期延遲[23]。而乳房按摩和穴位刺激可以增加乳房皮膚刺激,并幫助緩解母親內心焦慮，提升自信，從而利于母乳喂養[25]。有研究顯示，早產兒出院后純母乳喂養率僅21.51%[26]，低于本次研究。這說明不僅乳房按摩和穴位刺激可以增加早產兒母親乳汁分泌，研究者的專業指導[27]、每日的電話隨訪[28]和擠奶日記的使用[29]從某種程度上也可以促進母乳喂養。

3.3乳房按摩聯合穴位刺激增加早產兒母親乳汁的分泌 本研究發現，分娩7d內四組奶量都在增長，第1天四組奶量無顯著差異；其他時間各組比較差異有統計學意義(均P<0.01)，其中聯合組奶量最多，對照組最少。由奶量可推測乳房按摩和穴位刺激均可以增加母親乳汁分泌量，其中聯合干預最佳，其次是乳房按摩然后是穴位刺激。有研究顯示，乳房按摩可以促進乳房的血液循環，刺激乳頭乳暈的同時可以促使母親體內催產素的釋放[16]。穴位刺激可以調理氣血、舒經活絡，其中乳根和少澤穴具有活絡通乳之功效，而聯合膻中和合谷穴催乳之效更甚，為通乳之常用穴位，效果顯著，易于掌握[17]。

3.4乳房按摩聯合穴位刺激易于被早產兒母親接受 對于產后缺乳，西醫主要從增加嬰兒吸吮頻率、母嬰間接觸[7]，改善產婦疲乏狀態[30]等入手，這顯然不能滿足母嬰分離的早產兒母親需要，而口服一些增加乳汁分泌的西藥，如多潘立酮[31]，又不能為多數中國產婦所接受。而中醫認為早產母親產后缺乳多由母親氣血不足引起，乳汁乃水谷精微所化，氣血充足則乳盛[17]。本研究干預方法的制定結合了文獻、臨床實際，采用中醫技術，不僅操作簡單便于母親及家屬掌握，而且無任何費用和不良反應。

4 小結

乳房按摩和穴位刺激，無論是單獨還是聯合使用均可以提早泌乳Ⅱ期啟動時間，增加產后初期乳汁分泌和產后1個月的純母乳喂養率。其中聯合使用效果優于單獨使用乳房按摩、穴位刺激。本研究在上海一所三級甲等專科醫院開展，樣本量較小，有待今后通過多中心大樣本的研究進一步提高結果的可行性。