基于腸內營養耐受性評分的俯臥位通氣患者早期腸內營養實施

李琳,李純，陳靜

俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)可以通過改善通氣/血流比、改善肺內均一性、加強引流、改善血流動力學等來降低重度急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS)患者病死率[1]。病理狀態下營養供應不足可加重病情并導致臨床死亡[2]。腸內營養(Enteral Nutrition，EN)可以低價提供能量，同時可以作為疾病治療的重要手段，調控免疫功能，抑制炎癥反應，改善氧合，縮短機械通氣時間，從而改善急性肺損傷[3]。因此，2018年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)指南推薦所有重癥患者入ICU 24～48 h啟動EN支持，包括在俯臥位通氣期間[4]。但是由于俯臥位通氣患者體位受限，腹部受壓，以及大劑量使用鎮痛鎮靜藥物，更易發生胃食管反流、誤吸和呼吸機相關性肺炎[5-6]，且俯臥位通氣患者無明確的EN指導方案，目前臨床上對此類患者實施EN非常謹慎，在長時間的俯臥位通氣時通常無法達到EN目標喂養量，導致營養不良風險增加。因此,如何及早發現和積極防治早期EN不耐受，提高俯臥位通氣患者喂養成功率，是臨床亟待解決的問題。本研究引用危重癥患者EN耐受性評估表[7-8]，指導俯臥位通氣患者EN支持，以減少此類患者發生營養不良的風險，增加俯臥位通氣患者早期EN支持的成功率，從而縮短患者的住院時間，降低并發癥的發生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南京市第一醫院重癥醫學科行俯臥位通氣治療的ARDS患者33例作為研究對象。納入標準：①符合2012年ARDS柏林標準[9]定義的中重度ARDS，并行肺保護性通氣策略，潮氣量6～8 mL/kg，機械通氣維持吸氣平臺壓<30 cmH2O；②符合俯臥位通氣適應證(單純呼吸機輔助治療效果不佳的頑固性低氧血癥患者)；③喂養途徑為經胃管；④研究期間機械通氣時間>72 h；⑤患者或其家屬對本研究知情同意。排除標準：①存在活動性上消化道出血、腸梗阻、腸缺血、嚴重腹瀉等腸內營養禁忌證；②血流動力學不穩定，血管活性藥[去甲腎上腺素>0.2 μg/(kg·min)]無法糾正[4]。剔除標準：研究時間(72 h)內患者出現EN禁忌證或者臨床死亡；每次俯臥位通氣時間<4 h。將2014年12月至2016年12月收治的13例俯臥位通氣患者設為對照組，將2017年1月至2019年12月收治的20例俯臥位通氣患者設為觀察組。研究過程中，對照組脫落1例(家屬因經濟問題放棄治療)，觀察組脫落2例(入組后48 h死亡1例，家屬因經濟問題放棄治療1例)。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、俯臥位通氣期間躁動鎮靜評分(RASS)及患者納入研究72 h內俯臥位通氣總時長比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已通過醫院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1俯臥位干預方法 患者吸入氧濃度(FiO2)≥60%，呼氣末正壓(PEEP)≥5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氧合指數(PaO2/FiO2)<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無俯臥位通氣禁忌證，協助采取俯臥位機械通氣。由4～5名醫護人員分工合作，1名高年資護士或主管醫生作為總指揮站于患者頭側，負責保護人工氣道及頭部管道不移位，翻身后及時檢查胃管固定情況及刻度；患者左右側各站2名醫護人員，安置好各種管道后先將患者盡量靠一邊側臥，再轉至俯臥位，在胸部、髂部、膝部墊入枕頭，使腹部不受壓。俯臥位時床頭抬高10°，床單位整體傾斜20～30°,患者頭部偏向一側，兩側手臂交替放于床頭或身體兩側。俯臥位保持時間至少達8 h,一般病情趨于穩定后于18：00行俯臥位干預，至第2天8：00翻轉至仰臥位。俯臥位通氣期間每小時翻轉患者頭部1次，每2小時采用軟枕輪流墊高身體左、右側，以預防壓力性損傷。

1.2.2EN方法 患者入ICU 48 h內，主管醫生應用重癥營養風險評分表(NUTRIC)[10]進行營養風險篩查，制訂標準的營養治療方案：危重患者EN能量目標為84 kJ/(kg·d)，第1天目標量從目標熱量的25%開始，每天增加25%，在72 h內盡可能達到70%目標熱量攝入量，72 h后攝入量可增加至目標量的80%～100%。醫生予床邊留置10號鼻胃管[紐迪希亞(無錫)有限公司生產]，并拍攝胸部X線片確定胃管位置。兩組均采用24 h持續輸注法[11]經鼻飼泵輸注腸內營養液。開始24～48 h使用短肽類營養制劑，能夠耐受后改為整蛋白制劑。俯臥位通氣時首次EN速度兩組均為20 mL/h，入院1周內達不到目標喂養量，則開通幽門后喂養或加用靜脈營養，兩組均嚴格按照醫囑給予EN治療。對照組按中華醫學會重癥醫學分會推薦的常規方式[12]實施EN，即根據胃殘余量調節腸內營養速度：每4小時回抽1次胃內容物，如果殘余量≤100 mL增加輸注速度20 mL/h，最大不超過100 mL/h；如果殘余量<200 mL，維持原速度或減速，遵醫囑增加胃動力藥；若胃殘留量≥200 mL暫時停止營養液輸注，每4小時評估1次直至胃殘余量<200 mL，再開始EN。觀察組在常規護理基礎上應用EN耐受評估表[7]指導早期EN實施，根據EN耐受性評分調節EN速度：每4小時進行EN耐受性評分，評估內容包括腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉，將3項評分相加獲得總分?？偡?～2分，繼續EN，增加或維持原速度，對癥治療；3～4分，繼續EN，減慢速度，2 h后重新評估；≥5分，暫停EN，并做相應處理，包括停止EN、使用促動力藥物、更換EN輸注途徑。調整后每4小時重新評估，如穩定輸注，無需再調整者，每日評估1次即可。每天EN結束速度為第2天起始速度，加量通常以起始劑量為梯度遞增；如起始速度為20 mL/h，則每次增加20 mL/h。減量通常以起始劑量為梯度遞減；如起始速度為10 mL/h，則每次減量10 mL。兩組患者更換體位前1 h停止鼻飼，防止體位改變過程中發生營養液反流誤吸。俯臥位前后測量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力2.94 kPa。俯臥位過程中密切觀察患者口鼻腔分泌物情況，并及時清理按需吸痰。

1.2.3評價方法

1.2.3.1EN相關指標 從俯臥位通氣開始當日9：00至第4天9：00(共72 h)EN情況，比較兩組患者每日喂養量、達70%目標熱量時間、72 h內70%目標熱量達標率以及EN胃腸道并發癥發生率。其中胃腸道并發癥包括：①高胃殘留量，每4小時回抽胃管，殘留量≥500 mL；②胃內容物反流，發現口鼻腔有胃內容物溢出；③誤吸，出現氣促明顯，肺部啰音增多，血氧飽和度突然下降，心率加快，從患者氣道吸出胃內容物。

1.2.3.2預后指標 兩組俯臥位通氣開始前、俯臥位通氣 72 h后前白蛋白(營養指標)、機械通氣時間及ICU住院時間。

2 結果

2.1兩組EN每日喂養量比較 見表2。

表2 兩組EN每日喂養量比較

2.2兩組EN開始時間、達70%目標量時間、72 h內70%目標熱量達標率以及胃腸道并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組EN開始時間、達70%目標量時間、72 h內70%目標熱量達標率以及胃腸道并發癥發生率比較

2.3兩組俯臥位通氣開始前及俯臥位通氣 72 h后前白蛋白、機械通氣時間和ICU住院時間比較 見表4。

表4 兩組俯臥位通氣開始前及俯臥位通氣 72 h后前白蛋白、機械通氣時間和ICU住院時間比較

3 討論

3.1EN支持對俯臥位通氣患者有重要意義 研究表明，危重癥患者營養缺乏的累積量與患者的感染率、住ICU時間以及病死率呈正相關[13-15]。2018年ESPEN指南指出，EN支持是降低疾病嚴重程度、減少并發癥、縮短ICU住院時間和改善患者預后的積極治療策略之一[4]。俯臥位通氣患者處于嚴重應激狀態，機體分解代謝亢進，需要呼吸肌的做功增加，能量需求較普通機械通氣患者增加30%～50%，發生營養不良的風險高達70%[16]。因此EN支持對俯臥位通氣患者非常重要。Reignier等[17]研究結果發現，俯臥位通氣機械通氣患者早期腸內營養容易發生嘔吐和胃潴留。Sarkar等[18]指出，實施俯臥位通氣時可出現一些并發癥，包括胃內容物反流導致誤吸等。還有研究表明，82%的俯臥位通氣患者不能耐受EN，與仰臥位患者相比，每日喂養量較低[19]。因此，積極探索俯臥位通氣患者的EN支持方式方法具有重要意義。

3.2EN耐受性評估表適用于俯臥位通氣患者的EN指導 EN耐受性評估表是李維勤等[7]根據相關指南設計，基于臨床實踐總結而制定的。有研究將其應用在胃癌患者的EN支持中，指出應用EN耐受性評估表提高了EN耐受性，順利實施胃癌患者的EN[20]。EN耐受性評估表從重癥患者易出現的胃腸道功能紊亂方面進行量化評估，用文字表述出明確的惡心嘔吐、腹瀉、腹痛腹脹的級別，對于不同級別的喂養不耐受癥狀，賦予相應的分值，從而可以根據EN期間對患者綜合的評分結果實施個體化護理措施，及時調整EN方案。相對于僅憑醫生或護士主觀判斷EN耐受性，應用評估表既避免出現因過于謹慎調節減少或中斷EN用量，導致喂養不足，又可以及時發現喂養不耐受的情況，從而減少并發癥發生風險。同時與傳統評估方法相比，此評估方法中增加對腹內壓的監測，更符合俯臥位通氣機械通氣患者因需要深鎮靜治療無法進行語言溝通的特性，使評估結果更加客觀。

3.3采用EN耐受性評估表可促進EN早日達標 2018年ESPEN指南[4]提出重癥患者在入ICU 24～48 h開始早期EN，并在隨后的72 h達到目標量。但是由于俯臥位通氣患者體位的特殊性以及大劑量鎮靜鎮痛藥物的使用，臨床上并未要求在短期達到全量EN喂養。ESPEN指南還指出在急性病早期應使用低熱量營養(不超過目標熱量的70%)[4]，72 h后熱量可增加至目標熱量的 80%～100%，對于入住 ICU 1周仍無法耐受全量EN的患者，應啟動腸外營養的個體化評估。表3結果顯示，兩組在實施俯臥位通氣時間無差異的情況下，每組喂養量均在逐日增加，其中第1天兩組EN喂養量無統計學差異，但從第2天開始觀察組每日喂養量顯著大于對照組(均P<0.01)，且觀察組達到70%目標喂養量的時間也顯著短于對照組(P<0.01)，另外觀察組在72 h內70%目標熱量的達標率也顯著高于對照組(P<0.05)。由此可見，使用EN耐受性評估表指導EN喂養能更早達到俯臥位通氣患者的目標熱量，其主要原因是觀察組可以通過系統客觀的評估，科學地增加EN喂養量，而對照組單一評估胃殘余量，忽略了俯臥位通氣患者大劑量鎮靜鎮痛藥物對胃排空能力的影響[21]。朱麗等[20]對胃癌術后患者的研究結果顯示，相比傳統方法喂養，EN耐受性評估表應用組患者并發癥發生率顯著低于對照組。但本研究中觀察組與對照組胃腸道并發癥發生率無統計學差異，且兩組機械通氣時間、ICU住院日和俯臥位通氣前后的前白蛋白指標比較也無統計學差異，分析原因，可能與樣本量較少有關，有待今后擴大樣本量進一步研究。

3.4俯臥位通氣患者EN支持注意事項 實施俯臥位機械通氣時患者常需深度鎮靜，對于EN的耐受性和是否會增加胃腸道并發癥目前仍存在爭議。所以護理人員在對俯臥位通氣患者行EN支持時，要嚴密觀察此類患者的癥狀和體征，及早發現和積極防治EN不耐受。另外臨床在俯臥位通氣實施前應停止鼻飼1 h，并回抽檢查胃殘留量，防止翻身及俯臥位通氣過程中發生反流誤吸。俯臥位通氣開始前后均需測量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力在2.94 kPa。在俯臥位通氣體位擺放時注意避免壓迫患者腹部，且保持床頭抬高，以降低腹內壓，避免增加胃排空障礙。

4 小結

本研究結果表明，EN耐受性評估表在指導俯臥位通氣患者實施早期EN支持是安全可行的，能夠實現更系統、客觀的評估，確保俯臥位通氣患者早期EN的順利實施,并達到營養效果。但是本研究樣本量偏少，也未能得到觀察組較對照組早期達到目標量后的預后差異，在今后的工作中將進行進一步的探索和研究。