機(jī)械通氣患者密閉式吸痰前預(yù)充氧必要性分析

院海燕,王景梅

氣管內(nèi)吸痰術(shù)(Endotracheal Suctioning，ES)是機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的侵入性操作之一，其目的是清除痰液，保持呼吸道通暢,預(yù)防吸入性肺炎、肺不張等并發(fā)癥[1]。但如果操作方法不當(dāng)，吸痰也會(huì)帶來(lái)一些危害，如導(dǎo)致患者缺氧、心律失常和血流動(dòng)力學(xué)改變等[2]。因此機(jī)械通氣患者傳統(tǒng)吸痰前給予預(yù)充氧是吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作一部分[3]，以預(yù)防血氧飽和度(SpO2)下降。但實(shí)際工作中，吸痰前給予預(yù)充氧，護(hù)士經(jīng)常遺忘和疏漏[3]。有研究報(bào)道，臨床吸痰前后給予預(yù)充氧的操作僅占3.5%[4]。密閉式吸痰(Closed Endotracheal Suctioning)系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道，呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置連接，形成密閉式吸引系統(tǒng)，在吸痰過(guò)程中可不中斷患者通氣，持續(xù)供氧。已有報(bào)道顯示，密閉式吸痰相較于傳統(tǒng)吸痰，可預(yù)防低氧血癥，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，72%護(hù)士認(rèn)為密閉式吸痰操作前不需要給予氧療[7]。并且已有研究顯示，SpO2穩(wěn)定的患兒密閉式吸痰前沒(méi)有必要常規(guī)給予提高吸氧濃度的操作[8]。目前，對(duì)于成人SpO2穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者密閉式吸痰操作前是否需要給予預(yù)充氧并沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)比了我科27例機(jī)械通氣患者密閉式吸痰操作前是否預(yù)充氧對(duì)SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以方便取樣的方法選取我科2019年10月26日至12月30日使用有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣且持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)型號(hào)840 Ventilator System,機(jī)械通氣時(shí)間均超過(guò)24 h；②SpO2穩(wěn)定在0.95以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全；②氣道畸形；③支氣管哮喘等容易引起氣道痙攣；④反比通氣。共納入27例患者，男19例，女8例；年齡30～85(58.1±15.1)歲。疾病：腦出血16例，腦梗死7例，腎損傷2例，肝衰竭1例，急性胰腺炎1例。采用自身對(duì)照，共觀察密閉式吸痰操作54次。

1.2方法

1.2.1吸痰方法 27例患者均使用840呼吸機(jī)，呼吸機(jī)面板有預(yù)充氧功能鍵，醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)，使患者SpO2能夠穩(wěn)定在0.95以上。吸痰操作者均經(jīng)過(guò)科室統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。每次吸痰前護(hù)士評(píng)估患者，符合吸痰指征且SpO2未顯著下降。吸痰指征：①肺部聽(tīng)診有痰鳴音或呼吸機(jī)顯示屏上容量壓力曲線出現(xiàn)鋸齒狀圖案(排除管路積水和抖動(dòng));②患者出現(xiàn)嗆咳，氣道內(nèi)有明顯分泌物;③壓控時(shí)潮氣量下降或容控時(shí)氣道峰壓升高。兩組均采用14F希樂(lè)密閉式吸痰管。吸痰前床頭抬高至少30°，清醒患者給予解釋征得其同意，觀察并記錄患者生命體征。吸痰深度：將密閉吸痰管完全送入氣管插管內(nèi)，至有阻力時(shí)向后退1 cm。吸痰負(fù)壓均為-15.96 kPa。吸痰時(shí)間每次不超過(guò)15 s。吸痰中密切觀察患者生命體征及吸出物的性狀顏色等，患者出現(xiàn)不適立即停止操作；吸痰操作完畢，立即記錄患者生命體征，擦拭患者口鼻，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位，觀察并記錄患者吸痰后1 min生命體征。27例患者采用自身對(duì)照，24 h內(nèi)先后給予2次密閉式吸痰，按是否預(yù)給氧分為充氧組和非充氧組。充氧組：評(píng)估患者有吸痰指征，按呼吸機(jī)面板預(yù)充氧功能鍵，操作者打開(kāi)氣道開(kāi)關(guān)控制旋鈕，右手從氣道口置入吸痰管,按壓負(fù)壓控制閥進(jìn)行吸痰。吸痰完畢,將吸痰管輕輕地拉回?zé)o菌薄膜套內(nèi),關(guān)閉氣道開(kāi)關(guān)控制旋鈕，吸痰結(jié)束。從灌洗口注入生理鹽水,間歇按壓負(fù)壓控制閥進(jìn)行吸痰管沖洗。非充氧組：除不按呼吸機(jī)面板預(yù)充氧功能鍵外，其他步驟同充氧組。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 觀察并記錄患者吸痰前、吸痰后即刻和吸痰后1 min的SpO2、心率和平均動(dòng)脈壓。如患者SpO2降至0.90以下，立即給予干預(yù)。各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)采用GE公司Dash5000監(jiān)護(hù)儀。為了記錄數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，研究者采用手機(jī)錄像監(jiān)護(hù)儀參數(shù)變化，實(shí)時(shí)記錄數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

兩組吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后1 min SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后1 min SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓比較

3 討論

近年來(lái)，隨著重癥醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，大部分患者在機(jī)械通氣支持下，通過(guò)調(diào)節(jié)參數(shù)能夠解決機(jī)體缺氧問(wèn)題，將SpO2維持在正常范圍內(nèi)。而很多SpO2正常的患者，具備吸痰指征，如肺部聽(tīng)診有痰鳴音或呼吸機(jī)顯示屏上容量壓力曲線出現(xiàn)鋸齒狀圖案等。護(hù)士對(duì)吸痰指征掌握也趨于熟練，在患者未發(fā)生SpO2明顯下降時(shí)，即采取了吸痰操作。因此本研究選擇這部分患者作為觀察對(duì)象。充氧作為一項(xiàng)治療手段，具有雙面性，很多研究顯示過(guò)度用氧，可給患者帶來(lái)危害，因此不建議將吸痰前給氧作為常規(guī)操作[9]。目前醫(yī)療界越來(lái)越重視安全用氧、合理用氧。傳統(tǒng)吸痰中斷患者通氣供氧，因此需要常規(guī)操作前提高吸氧濃度，以增加氧儲(chǔ)備，而密閉式吸痰過(guò)程中可不中斷患者通氣，持續(xù)供氧，能夠維持較好的氧合狀態(tài)[10]。因此對(duì)于成人SpO2穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者密閉式吸痰操作前是否需要給予預(yù)充氧值得探討。

本研究顯示，不同時(shí)間SpO2比較，干預(yù)效應(yīng)P>0.05，說(shuō)明密閉式吸痰操作前是否給予預(yù)充氧對(duì)SpO2影響不顯著。證明SpO2穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者，密閉式吸痰操作前不給氧，仍然能夠保持SpO2的穩(wěn)定。按照合理氧療原則，在SpO2正常情況下，不應(yīng)給予高濃度氧氣，以防止造成患者肺損傷[11-12]。尤其對(duì)于需要頻繁吸痰的患者，不推薦吸痰前給予預(yù)充氧，以減少頻繁給予高濃度氧氣導(dǎo)致的并發(fā)癥。雖然指南[13]建議如果患者SpO2發(fā)生顯著下降，在吸痰前需提高患者氧濃度。但是對(duì)于SpO2正常的患者指南并沒(méi)有給出建議。密閉式吸痰操作時(shí)間短，且不中斷通氣及氧供，能夠維持肺泡型態(tài)及功能[5]。雖然負(fù)壓抽吸會(huì)帶走一部分氣體，但相較傳統(tǒng)吸痰量少，并且吸痰刺激會(huì)導(dǎo)致呼吸頻率、深度增加，補(bǔ)充一部分氣體，所以密閉式吸痰操作前不給予預(yù)充氧，患者也不會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。本研究觀察低氧血癥的生物學(xué)指標(biāo)只有SpO2，缺少對(duì)于PaO2的檢測(cè)，這也是本研究的局限。但SpO2與PaO2在一定范圍內(nèi)有很強(qiáng)的相關(guān)性,并且PaO2需采集動(dòng)脈血，不易連續(xù)、費(fèi)用昂貴及有并發(fā)癥等限制了其臨床隨時(shí)檢測(cè)使用[14-15]。因此，對(duì)于SpO2正常患者，護(hù)士判斷其具備吸痰指征，但SpO2還未顯著下降時(shí)，密閉式吸痰前可以不給予預(yù)充氧。

SpO2測(cè)量結(jié)果中，時(shí)間效應(yīng)P<0.05，交互效應(yīng)P<0.05，說(shuō)明時(shí)間因素的作用隨著給氧和不給氧而不同，兩者共同影響SpO2，所以不管是否吸痰前給氧，均需要密切觀察SpO2變化，尤其是密閉式吸痰操作前不給氧時(shí)更需注意，一旦發(fā)生SpO2顯著下降，立即采取措施。本研究顯示，SpO26組數(shù)據(jù)中，充氧組吸痰后1 min SpO2最高，考慮該結(jié)果與密閉式吸痰操作時(shí)間短，吸痰結(jié)束時(shí)預(yù)充氧還沒(méi)有結(jié)束有關(guān)。非充氧組吸痰后1 min SpO2較吸痰前稍有下降。因此，對(duì)于吸痰過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生SpO2下降，如心功能不全、氣道畸形、支氣管哮喘等容易引起氣道痙攣等患者，仍提倡密閉式吸痰操作前給予預(yù)充氧，預(yù)防低氧血癥發(fā)生，確保患者安全。

在心率、平均動(dòng)脈壓測(cè)量結(jié)果中，干預(yù)效應(yīng)均P>0.05，時(shí)間效應(yīng)均P<0.01，交互效應(yīng)均P>0.05，說(shuō)明密閉式吸痰操作前是否預(yù)充氧對(duì)患者心率及血壓影響不明顯，心率和血壓隨時(shí)間變化。因此，密閉式吸痰操作對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)有一定影響,但與是否給予患者預(yù)充氧無(wú)關(guān)。因此在進(jìn)行密閉式吸痰操作過(guò)程中，要求護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓情況，一旦出現(xiàn)生理指標(biāo)不平穩(wěn)情況，應(yīng)該謹(jǐn)慎并判斷是否延后進(jìn)行吸痰操作。

綜上所述,對(duì)于SpO2正常患者，密閉式吸痰前不建議常規(guī)給予預(yù)充氧，但操作時(shí)需要密切觀察患者生命體征變化；對(duì)于如心功能不全、氣道畸形、支氣管哮喘等SpO2有可能顯著下降的患者，仍建議密閉式吸痰操作前給予預(yù)充氧，以提高氧儲(chǔ)備、確保患者安全。由于研究時(shí)間較短，本研究符合條件研究對(duì)象只有27例，納入腦出血、腦梗死患者較多，今后可以擴(kuò)大符合入選標(biāo)準(zhǔn)的其他病種，擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究，證實(shí)本研究結(jié)論。