基于時機理論的步行訓練對老年慢性心力衰竭病人功能性體適能及手握力的影響

許可彩，于衛華，戈 倩，吳康順

[安徽醫科大學第三附屬醫院（合肥市第一人民醫院）,安徽230061]

大多數心血管疾病病人會發生慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），CHF 病人住院率高、預后差，已成為威脅人類健康的公共衛生問題［1?2］。目前，歐美及我國心力衰竭診斷和治療指南已將運動康復作為CHF 病人治療的Ⅰ級推薦[3?4]。但我國對于CHF 病人運動康復治療的研究還處于發展階段，尚缺乏統一的包含運動種類、運動強度、運動時間和頻率在內的過渡期運動處方。步行訓練方法簡單、經濟、安全、重復性好，病人易掌握。但步行距離或時間不足難以改善身體機能[5]。時機理論干預是將疾病過程分為不同階段，根據各階段特征，對照顧者及病人提供針對性的信息和教育支持，以滿足照顧者及病人的動態變化需求[6]。目前，時機理論已用于腦卒中、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病人及照顧者的研究中，并初見成效。功能性體適能（functional fitness，FF）是衡量老年人健康狀況的可靠指標，包括心肺耐力、肌力、肢體柔韌度和平衡性[7]。對老年人而言，功能性體適能不僅可以反映其日常生活的基本活動能力，還可以有效揭示老年人身體功能的衰退情況[8]。握力是一種簡單可靠的肌力評價指標，常被用于評價老年人群的上肢功能等[9]。本研究以時機理論為基礎制定步行訓練方案，旨在探討該干預方案對老年CHF病人功能性體適能及手握力的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2018 年11 月—2019 年1 月入住合肥市某三級甲等醫院心血管內科的CHF 病人為研究對象。納入標準：①符合中華醫學會心力衰竭診斷標準、住院治療；②紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級；③年齡≥60 歲；④無規律運動鍛煉史（規律運動指每周鍛煉頻率≥3 次，每次鍛煉時間≥30 min）；⑤認知正常，生命體征平穩；⑥知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①有《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》[10]中運動試驗與訓練禁忌證；②腫瘤性疾病終末期或者合并嚴重肝、腦、腎等臟器功能損害；③存在意識障礙、精神病和惡性腫瘤；④存在肢體殘疾、畸形及功能障礙；⑤不能夠理解問卷含義。采用臨床對照、單盲試驗，為避免研究樣本沾染，選擇同質化管理的2 個病區，按照抽簽方式決定對照組和試驗組，并按隨機數字表法抽取2 個病區符合標準的研究對象各42 例。最終將心血管內科一病區符合標準的42 例病人作為對照組，將心血管內科二病區符合標準的42 例病人作為試驗組。出院后隨訪過程中，試驗組失訪1 例（病人因再入院主動退出本次研究），最終完成本研究的病人為83 例，即對照組42 例，試驗組41 例。經正態性檢驗，兩組病人年齡和體質指數（BMI）均呈正態分布。兩組病人性別、年齡、文化程度及心力衰竭病程等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 在病人出院前48 h 給予常規出院宣教及運動康復指導?？祻椭笇热莅ǎ孩傧虿∪思凹覍僦v解康復訓練的重要性，使病人能夠積極進行康復訓練；告知病人及家屬根據病人自身情況適當運動，如步行、打太極等；強調運動注意事項及安全，但對具體運動形式、運動量及運動時間不做要求。②隨訪：病人出院第1～2 周電話隨訪1 次；以后每2 周電話隨訪1 次。

1.2.2 試驗組 在常規出院指導的基礎上，給予為期6 個月的基于時機理論的步行訓練。

1.2.2.1 成立干預小組 由1 名副主任護師、1 名主管護師、2 名護士、1 名主治醫師組成干預小組，醫生負責根據病人運動情況，針對性調整治療方案，確保干預期間病人安全；護士負責具體方案的實施、隨訪以及數據收集整理等。

1.2.2.2 制定具體干預方案 以時機理論為基礎，將病人病情變化階段分為4 個時期，即出院準備期（即將結束治療至出院）、出院第1～2 周、調整期(出院第3 周至第3 個月)、適應期(出院3～6 個月)。各時期的運動時間、運動強度、運動量均根據該時期特點及循序漸進的原則確定。①出院準備期：根據目標心率法和有感疲勞等級評分判斷病人運動所需達到的目標心率，即在靜息心率基礎上增加（10～20）/min[11]。根據6 min行走試驗結果確定初始運動量。給予病人常規出院指導，包括門診隨訪時間、用藥指導及用藥安全指導等；向病人及其家屬詳細講解步行運動的方法、運動頻率、持續時間及注意事項，并檢查其掌握情況；給予病人心理護理，增強病人堅持長期訓練的信心。②出院后1～2 周：主要指導病人掌握正確的步行方法，以避免或減輕運動帶來的不適。告知病人以低于6 min 步行最大距離的10%～20%為基礎運動量，心率以不高于休息時心率（5～10）/min 進行適度運動。囑病人根據體力逐步增加運動量和頻次，且運動頻次應控制在每周3～5 次。告知病人運動前熱身、持續步行和進行恢復運動，其中，熱身運動時間為5～10 min，采取慢走和伸展運動的方式，以使身體功能逐漸適應常規運動負荷；持續步行時間為10～20 min，病人根據身體狀況決定步行速度，采用循序漸進的方式逐步增加運動量，期間可根據體力情況休息3～5 min，最后達到持續運動10～20 min 的目的；恢復運動時間為5 min 左右，主要為緩慢步行，步行前后需測心率、脈搏，步行過程中需有人陪護以確保安全，期間如有不適暫停運動就地休息，必要時來院就診。③調整期：該時期病人病情穩定，需督促病人養成步行習慣。督促病人繼續按照規定進行熱身運動和恢復運動；逐步增加持續步行運動時間，每次增加5～10 min，最終達到持續步行目標時間，即心功能Ⅱ級者20～40 min，心功能Ⅲ級者20～30 min；囑病人每日在家屬陪同下完成1 次或2 次的步行訓練，每周保持3～5 d。④適應期：該時期主要鼓勵病人堅持長期規律的步行訓練，促進健康。指導病人繼續按照規定進行熱身運動，放松5 min 左右后開始持續步行，時間為心功能Ⅱ級者30～40 min，心功能Ⅲ級者20～40 min，并根據自身情況適當提高步行速度；囑病人每日在家屬陪同下完成1 次或2 次的步行訓練，每周保持5～7 d。

1.2.2.3 隨訪 出院第1～2 周，電話隨訪1 次；以后每2 周電話隨訪1 次。電話隨訪主要了解病人健康情況，如心率、血壓和運動是否耐受以及運動自我效能等；強調運動注意事項，對病人及其家屬進行指導；針對病人在運動中遇到的問題，及時給予解答，并與醫生溝通，合理調整運動方案。

1.3 評價指標 兩組病人在入組時和出院后6 個月分別進行功能性體適能、手握力及運動自我效能測評。①功能性體適能：采用Rikli 等研制的老年人體適能測試（Senior Fitness Test，SFT）進行測評[12]。該方法安全、簡單易行，內容包括下肢肌力（30 s 坐立次數）、有氧耐力（6 min 行走距離）、上肢柔韌度（抓背試驗）、下肢柔韌度（座椅體前屈測試）、平衡能力（1.83 m 折返走時間）。經檢驗，其重測信度為0.80～0.98。②手握力：使用WCS?10000 型電子握力計（上海萬慶電子有限公司生產）測量，測試時病人保持身體直立、雙腳分開、上肢自然下垂，全力緊握握力計并保持5 s。重復測量2 次，間隔30 s，記錄2 次測量的最大值。③運動自我效能：采用李丹翻譯的中文版運動自我效能量表(Exercise Self?Efficacy Scale,ESES)[13]進行測評。該量表共包含15 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分法(1～5 分)，總分75 分，得分越高代表病人運動自我效能越高。量表總Cronbach's α 系數為0.92。

1.4 質量控制 調查前對研究小組成員進行統一、嚴格的培訓，明確分工，并告知注意事項，以確保干預方法及調查結果的正確性。調查過程中研究者現場一對一發放問卷，并采用統一指導語，避免使用誘導性語言。測量指標時，嚴格按照要求進行，確保數據準確性。調查結束后，當場回收問卷并核對，如有錯填或者漏填，及時糾正或補全，數據均由雙人錄入。

1.5 統計學分析 數據由雙人校對后，采用Epidata 3.1軟件進行雙人錄入，采用SPSS 24.0 統計軟件進行分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。計數資料采用頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，均采取雙側檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人功能性體適能及手握力比較(見表2)

表2 兩組病人功能性體適能及手握力比較（±s）

表2 兩組病人功能性體適能及手握力比較（±s）

與同期對照組比較，① P<0.05。

組別對照組例數42 42 SFT試驗組時段入組時出院后6 個月t 值P入組時出院后6 個月t 值P手握力（kg）16.70±6.48 16.74±6.24-0.331 0.743 17.97±7.04 21.30±6.85①-2.227 0.032平衡能力(s)9.51±2.28 9.29±2.22 1.601 0.117 9.23±3.04 6.88±3.04①7.066<0.001 41 41下肢肌力（/30 s）6.29±2.43 6.76±2.40-1.496 0.142 7.17±2.63 11.44±3.44①-10.441<0.001上肢柔韌度（cm）-18.63±5.45-18.60±6.03-0.044 0.965-19.22±9.52-18.98±8.92-0.962 0.342下肢柔韌度(cm)-15.19±9.36-15.35±9.81 0.485 0.630-16.05±12.98-15.75±12.77-1.828 0.075有氧耐力(m)201.55±57.41 203.90±49.75-0.389 0.700 207.10±77.48 303.20±73.95①-16.850<0.001

2.2 兩組病人運動自我效能比較(見表3)

表3 兩組病人ESES 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人ESES 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數42 41入組時31.33±7.52 31.90±6.64-0.366 0.716出院后6個月33.21±7.25 46.37±7.40-8.179<0.001 t 值-1.967-12.375 P 0.056<0.001

3 討論

3.1 基于時機理論的步行訓練有利于改善老年CHF病人的功能性體適能及手握力 功能性體適能水平低下是影響老年人日常生活質量并引起慢性病的危險因素，老年人需要足夠的肌肉力量、柔韌性和耐力來完成日?；顒覽7]。本研究結果顯示：出院后6 個月，兩組病人肢體柔韌性比較，差異無統計學意義（P>0.05），與李曉娜[14]研究結果相似；出院后6 個月，試驗組病人手握力、下肢肌力、有氧耐力及平衡能力的改善程度均優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。基于時機理論的步行訓練有利于提高病人的功能性體適能水平，改善病人身體機能。通過隨訪發現，試驗組僅有4 例病人出現輕微不適，休息調整后癥狀消失，未出現其他嚴重不良反應，說明基于時機理論的步行訓練安全可行。但與高京華等[15]的研究相比，病人的6 min 步行距離較短，可能與納入對象的心功能分級不同，病程、合并慢性病種類數及地域差異等因素有關。3.2 基于時機理論的步行訓練有利于提高老年CHF病人運動自我效能 CHF 病人癥狀反復發作、再入院頻繁，嚴重影響老年病人身心健康[16]，使病人勞動能力和生活質量下降，并因此耗費巨大醫療資源，給家庭和社會帶來沉重負擔。目前，運動已成為心臟康復二級預防方案的重要內容[4]，但我國CHF 病人的院內康復鍛煉方法與老年人日常運動習慣不完全匹配，加之受年齡、疾病等影響，病人運動康復依從性低[17?18]。本研究顯示：基于時機理論的步行訓練有利于提高病人運動自我效能，出院后6 個月，試驗組病人ESES 得分與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。其原因可能為時機理論將疾病康復過程分成不同時期，針對各時期病人情況，給予針對性干預，既能保證病人運動正確、有效性，又能及時獲得病人反饋，及時調整康復運動方案，提高病人運動自信心。本研究中病人ESES得分低于湯春宜等[13]研究結果，可能與病人心功能、人口學差異等有關。此外，步行是一種簡單安全、低成本的運動形式，病人更易接受。本研究以時機理論為基礎對老年CHF 病人實施步行訓練，充分考慮了病人不同時期的運動方式、強度和安全性，根據各時期疾病恢復特點，給予病人個性化指導，從而有利于增加病人運動信心，保證病人訓練依從性。

3.3 研究局限性 本研究樣本量較少，研究對象僅為合肥市某三級甲等醫院NYHA 分級為Ⅱ級和Ⅲ級的住院病人，未涉及其他心功能分級及其他地區、機構的心力衰竭病人，醫療水平及人口學差異等可能會對試驗結果產生一定的影響，未來可進一步擴大樣本量進行研究。

4 小結

本研究以國內外學者研究為依據，參照美國運動醫學學會和美國心臟學會2007 年共同推薦的已患慢性疾病群體的鍛煉指導[19]，從運動方式、運動強度、運動時間等方面綜合分析，制定了科學、可行的運動方案。干預前充分評估病人病情，確保病人運動安全。干預過程中，確保病人運動的依從性及規范性。結果表明，基于時機理論的步行訓練有利于改善老年CHF病人的手握力、下肢肌力、平衡能力以及有氧耐力，并對提高病人運動自我效能具有積極影響，可為進一步制定改善老年CHF 病人身體機能的干預方案提供指導。但其對于病人肢體柔韌度的改善作用有待深入研究。