穴位按壓緩解癌癥病人化療相關惡心嘔吐的最佳證據總結

孫凌雪，胡三蓮，劉新義，錢會娟

（1.上海交通大學護理學院,上海200233；2.上海市第六人民醫院）

癌癥是人類面臨的最重要的健康問題之一，治療方法主要包括手術切除、化療和放療等。其中，化療常引起病人惡心嘔吐、口腔潰瘍、食欲不振、便秘、脫發等嚴重癥狀，影響病人生活質量[1]。惡心嘔吐是化療最常見和最不舒服的不良癥狀[2]。研究顯示：臨床常用化療藥物順鉑就是致吐性很強的藥物，使用后約90%的病人發生急性嘔吐，30%～50%的病人發生遲發型嘔吐[3]。化療相關惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）可導致病人營養不良、脫水和嚴重的代謝紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥和代謝性酸中毒等，不僅會顯著降低病人健康狀態，還會妨礙和破壞病人治療依從性[4]。近年來，穴位按壓治療CINV的研究逐漸增加，許多臨床實踐指南、系統評價及原始研究均對其作用、不良反應、風險做出分析[5?10]。本研究通過系統檢索與穴位按壓緩解癌癥病人CINV 相關的最新、最佳研究證據，旨在為醫務人員制定癌癥化療期病人不適癥狀緩解方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按照“6S”證據模型[11]，以“穴位按壓”“穴 位 按 摩”“穴 位 療 法”“指 壓”“惡 心”“嘔 吐”“干 嘔”“化療相關惡心嘔吐”“指南”“臨床實踐指南”“證據總結”“系統評價”為中文關鍵詞，以“acupressure”“nausea”“naupathia”“emesis”“vomiting”“chemotherapy?induced nausea and vomiting”“CINV”“guidelines”“evidence of summary”“systematic reviews”為 英 文 關鍵詞，檢索BMJ 最佳臨床實踐（British medical journal best practice）、Up To Date、國際指南協作網（guidelines international network,GIN）、英國國家醫療保健優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、JBI 在線循證照護和治療臨床在線網絡數據庫（clinical online network of evidence for care and therapeutics，COnNECT+)、Cochrane 循 證 醫 學 數 據庫、加拿大安大略注冊護士協會（RANO）、莫斯比護理咨詢（Mosby's nursing consult）、Elsevier、OVID、PubMed、中文期刊全文數據庫（CNKI）、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國臨床指南數據庫等網站及數據庫中的實踐指南、證據總結、系統評價。檢索日期為各網站或數據庫建庫至2018 年12 月31 日，發表語言限定為中文和英文。

1.2 證據的納入及排除標準 納入標準：①研究對象為診斷為癌癥、接受化療并出現惡心嘔吐的病人；②試驗組干預措施為穴位按壓、按摩；對照組干預措施為非穴位按壓、按摩，如藥物治療、常規護理等；③結局指標包括惡心嘔吐指數（index of nausea and vomiting and retching,INVR）、急性和延遲性惡心和嘔吐發生率；④證據類型為實踐指南、證據總結及系統評價等。排除標準：信息不全的臨床實踐指南、證據總結、系統評價或僅有摘要而無法獲得全文的文獻。

1.3 證據評價標準

1.3.1 指南質量評價標準 采用英國2012 年臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[11]評 價 指 南 質量，該量表共包括6 個維度、23 個條目，各條目采用1～7 分評分，1 分表示很不同意，7 分表示很同意，得分越高說明符合程度越高。各維度得分為該領域中各條目分數總和。推薦等級根據6 個維度標準化總分綜合判斷。標準化分數計算方法如下：該領域最大可能分值=7（很同意）×條目數×評價者數；最小可能分值=1（很不同意）×條目數×評價者數；該領域標準化百分比=（所有評價者評估的分值總和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。依據指南各領域得分情況將指南推薦級別分為3 級：A 級為指南各領域得分均≥60%，可不更改指南意見，直接推薦；B 級為指南得分≥30%的領域≥3 個，但有得分<60%的領域，指南意見需要不同程度的修改完善；C 級為指南得分<30%的領域數≥3 個，暫時不推薦[12]。

1.3.2 系統評價質量評價標準 采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心（2016）對系統評價的真實性進行評價的標準[13?14]進行質量評價。從“所提出的循證問題是否清晰明確”“文獻納入標準對該循證問題來說是否恰當”“檢索策略是否恰當”“檢索文獻的數據庫或資源是否充分”“文獻質量評價標準是否恰當”“是否由2 名或者2 名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”“提取資料時是否采取一定措施減少誤差”“結果合并的方法是否恰當”“是否評價了發表偏倚的可能性”“所提出的政策或者實踐推薦建議是否基于系統評價的結果”“所提出的進一步研究方向是否恰當”11 個方面做出是、否、不清楚的評價。研究員通過綜合考慮決定以“高”“中”“低”對系統評價質量等級進行劃分，并最終保留質量等級在中級或高級的系統評價。

1.4 證據質量評價過程 由2 名經過循證方法學培訓并具備相應的循證和臨床實踐能力的研究員獨立按照證據類型相應的質量評價標準對證據進行評價和分級，意見不一致時，由第3 名研究員介入仲裁或協商達成共識。當不同來源的證據結論不一致甚至沖突時，遵循高質量證據優先、循證證據優先、發表時間最新優先原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 共檢索獲得6 篇文獻[5?10]，其 中 指 南3 篇[5?6,10]、系 統 評 價3 篇[7?9]，均 為 英 文文獻。3 篇指南[5?6,10]制定和發表過程沒有專家間利益沖突。6 篇文獻基本信息見表1。

表1 納入臨床實踐指南和系統評價的基本信息

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 指南質量評價（見表2）

表2 3 篇指南的方法學質量評價

2.2.2 系統評價質量評價（見表3）

表3 3 篇系統評價的方法學質量評價

3 證據匯總及描述

納入文獻均來自國外數據庫，我國相關研究較少。采用美國預防醫學工作組（U.S.Preventive Services Task Force,USPSTF）制定的標準[15]對指南中穴位按壓法緩解癌癥病人CINV 的意見進行評價，按照證據質量由“高質量”至“缺乏足夠的證據評估此項意見的優缺點”，將證據級別、推薦級別依次對應，各分為A、B、C、D、I 5 個等級。證據匯總情況及其證據級別、推薦級別見表4。

表4 證據匯總表

3.1 CINV 及穴位按壓概述

3.1.1 CINV CINV 包含惡心、嘔吐及干嘔[3]，這些癥狀可分為3 個階段：①急性惡心嘔吐，發生在使用化療藥后1～2 h；②遲發性惡心嘔吐，發生在使用化療藥24 h 后，可持續數日（5～7 d），主要由化療藥物代謝產物和精神因素引起；③預感性惡心嘔吐，在化療期間發生過消化道反應的病人，在下次化療時，由于視覺、嗅覺和精神因素刺激大腦皮層，引起惡心嘔吐。在本研究中，穴位按壓主要用于存在急性和遲發性惡心嘔吐的癌癥化療病人。

3.1.2 穴位按壓 穴位按壓是中醫傳統療法，有疏通經絡、緩解疲勞、促進睡眠之功效，常用于治療惡心嘔吐等常見癥狀。根據經絡理論，穴位按壓可刺激產生酸、脹、痛、麻的感受，在中醫上叫作“得氣”[16]。緩解惡心嘔吐最常用的穴位按壓部位是內關穴，其位于前臂掌側，腕橫紋上2 寸，橈側屈腕肌肌腱和掌長肌肌腱之間。采用食指和中指指腹按壓相應穴位產生酸、麻、脹感覺，可刺激內關穴位區感受器和傳入神經，神經沖動沿脊髓傳至嘔吐中樞，抑制嘔吐中樞異常放電，再通過傳出神經對嘔吐過程進行調節，從而緩解病人惡心、嘔吐、呃逆等癥狀[17]。也有醫者在內關穴基礎上配合按壓合谷（別名虎口，位于手背第1、第2 掌骨間，在第2掌骨橈側中點處，屬手陽明大腸經）。足三里[位于小腿前外側，當犢鼻下3 寸，距脛骨前緣1 橫指（中指）]屬足陽明胃經穴，中脘（位于上腹部，前正中線上，臍正中上4 寸）、脾俞（位于背部，第11 胸椎棘突下旁開1.5寸）屬足太陽膀胱經穴，可達到溫經通絡、健脾和胃，預防和治療惡心嘔吐的功效[17?18]。2019 年，我國中西醫結合學會麻醉學會發表的專家意見建議治療術后惡心嘔吐的基本穴位為足三里和內關穴，為獲得更好效果可增加耳穴。耳穴與全身臟器和經絡密切相關，是人體內臟器、軀干、四肢在體表的反應點，常選擇的穴位如神門、交感、皮質下，采用方法為耳穴壓豆或埋豆、耳穴針刺法[14]。穴位按壓法從成本效益來看，簡單易學、耐受性好、成本低，病人在接受醫務人員專業指導后即可居家練習。同時，由于此操作無創，可以避免針刺、藥物治療方法引起的風險和不良反應[19]。

3.2 指南評價 美國整合腫瘤學會2017 年發表的臨床實踐指南[6]整體的證據推薦級別為B 級（AGREE Ⅱ），其推薦使用穴位按壓法和針刺法減輕化療引起的惡心和嘔吐的意見證據級別為B 級（USPSTF）。該意見是基于2000 年—2007 年發表的3 項以急性和延遲性惡心和嘔吐發生率為主要結局指標的隨機對照試驗結果提出，其中，第1 項試驗將穴位按壓法+止吐藥與單獨使用止吐藥進行比較；第2 項試驗將穴位按壓法+常規護理干預與單獨使用常規護理進行比較；第3 項試驗將常規護理+內關穴按壓、常規護理+非穴位點按壓與單獨使用常規護理進行比較。3 項試驗結果均表明，穴位按壓療法可顯著減少惡心、干嘔和嘔吐（評估CINV 的多重結果顯示P<0.05）。

美國臨床腫瘤學會2018 年發表的臨床指南[5]支持2017 年美國整合腫瘤學會發表的臨床實踐指南[6]，其指出采取穴位按壓緩解CINV 的意見證據級別為B級,并給予C 級推薦（USPSTF）。該意見是基于專業判斷和病人偏好有選擇地針對每例病人提供或采用此干預措施。因此，需根據個人情況為個別病人提供或采取該措施。該指南研究者指出穴位按壓效果甚微。

美國整合腫瘤學會2014 年發表的臨床實踐指南[10]結果表明，穴位按壓可作為控制乳腺癌病人CINV 的止吐藥治療補充方法，其意見證據級別為B級（USPSTF）。但其缺乏足夠的證據意見的優缺點（USPSTF）。

3.3 系統評價的評價 在PubMed 上檢索到3 篇系統評價[7?9]，詳細閱讀具體內容并未發現研究者對證據進行質量評價和形成推薦意見。因此，本研究無法提供系統評價的證據級別和推薦級別，故采用2016 年JBI制定的系統評價質量評價標準對納入文獻進行獨立質量評價。

Miao 等[7]于2017 年發表的系統評價共納入12 項隨機對照試驗，包括1 419 例腫瘤病人，結果顯示：穴位按壓法是CINV 的保護因素，可減輕急性惡心[SMD=0.18，95%CI(0.31，0.05)，P<0.01]和延遲性惡心[SMD=0.33，95%CI(0.64，0.01)，P=0.04]的發生，但其對嘔吐發生率或頻率沒有明顯改善作用。由于該系統評價納入的12 項研究中只有3 項研究被評價為高質量研究，1項研究被評價為中等質量研究，8 項研究被評價為低質量研究，故需要擴大樣本量，設計更合理、更高質量的臨床試驗，從而得出明確結論。根據JBI 2016 系統評價的質量評價標準，得出Miao 等[7]的系統評價僅在發表偏移方面欠佳，總體質量中等，故認為穴位按壓可減輕急性和延遲性惡心，并未改善嘔吐狀況的結論具有一定可信度。癌癥化療病人遲發性嘔吐可持續5～7 d，此期間病人會產生負性情緒，如對持續惡心嘔吐的焦慮、煩躁、無能為力的感受。提示臨床一線護理工作者在為病人提供對癥止吐藥時，需及時、主動地評估病人惡心嘔吐類型及伴隨的精神困擾，學習并指導病人對癥或綜合治療方法。

Song 等[8]于2015 年發表的系統評價共納入8 項隨機對照試驗和2 項半隨機對照試驗，包括659 例病人，結果顯示：自我穴位按壓療法對化療引起的惡心嘔吐有一定療效，但由于所納入研究的干預方法和結局指標不完全一致，研究質量中等，故難以得出明確結論。依據JBI 2016 系統評價的質量評價標準，得出Song等[8]的系統評價在結果合并和發表偏移方面欠佳。提示后續還需開展高質量、大樣本的臨床試驗進一步驗證研究結果。

Konno[9]于2010 年發表的系統評價共納入11 項中高等質量的隨機對照研究，包括1 247 例病人，結果表明，穴位按壓在減輕急性惡心程度方面具有有效性，但在減少急性嘔吐或延遲癥狀方面沒有顯著效果。故建議病人自行穴位按壓。但該系統評價在證據質量評價結果方面不及上述3 篇指南和2 篇系統評價，未給出該系統評價的證據級別和推薦級別。

4 小結與建議

2019 年中國中西醫結合學會麻醉專業委員會發表的專家意見[17]指出，穴位刺激分為有創刺激（針刺、電針、穴位注射、瘢痕灸和埋線）、無創刺激（穴位按壓、經皮電刺激、間接灸、超激光照射），其作為術后惡心嘔吐的非藥物治療方法，作用機制分為3 種：①增加腦脊液中內源性??內啡肽釋放，進而使u 受體產生內源性止吐效果；②通過激活腎上腺素和去甲腎上腺素神經，改變5?羥色胺受體的亞型5?TH3的傳遞以防治術后惡心嘔吐；③具有雙向調節胃腸道功能，改善胃腸道狀態，調節迷走神經功能和激素分泌，進而調節相應部位血液循環。國外癌癥領域臨床指南將穴位按壓法作為非藥物治療的補充方法，以期為治療癌癥病人CINV提供高質量證據的推薦意見。國內學者逐漸重視中醫療法在癌癥化療期的治療作用，采用穴位按壓或敷貼結合止吐藥、針灸、穴位注射等綜合方法緩解癌癥病人CINV 癥狀[19?23]，其效果優于單獨使用一種方法，臨床醫務人員可結合病人需求和偏好選擇治療方法。同時，研究者也需根據病人身體狀況調整或增加按壓的穴位、方法、時長、頻率等，也可結合心理行為綜合干預。由于目前研究條件限制，多數研究未得出明確結論。未來有待開展更多高質量、大樣本的臨床試驗和更多系統評價、證據總結以進一步明確穴位按壓法緩解癌癥病人CINV 的效果。