食管癌放療病人營養支持護理路徑的構建

霍 靜，劉瑞云，趙艷琴，李 爽

（1.山西醫科大學,山西030001；2.山西省腫瘤醫院）

國外最新研究顯示：食管癌病人營養不良發生率為60%[1]，而營養不足是營養不良預后的獨立危險因素[2]。構建適于食管癌放療病人的營養護理新模式，實施規范化的系統管理，保證食管癌病人營養需求，降低其營養風險，對保證其順利完成治療，提高生命質量具有重要意義。 臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是病人在住院期間的護理模式，是護士為已確診某種疾病的一組病人制訂的以病人為中心，從入院到出院的一整套醫療護理整體工作計劃，其能指導護士有預見性地、主動地工作[3]，減少病人并發癥,降低醫療費用，提高病人滿意度[4?5]。常規護理缺乏科學、規范的食管癌病人營養護理模式，因此，本研究在文獻回顧和半結構訪談的基礎上，采用德爾菲法初步構建食管癌放療病人營養支持護理路徑，現對本研究的方法及結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧 以循證思想為指導，英文以“nursing pathway”“esophageal cancer”“radiotherapy”“nutritional support”“nursing”“nursing mode/measures”為 檢 索 詞，中文以“護理路徑”“食管癌”“放療”“營養支持”“護理”“護理模式/措施”為檢索詞，采用主題詞與自由檢索相結合的方式檢索PubMed、OVID、美國指南網、Google學術、CNKI、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫(CBM)等數據庫。檢索時間限定為2015 年1 月1 日—2019 年9 月30 日。對檢索獲得的文獻通過摘要進行初步篩選，對符合納入標準文獻進一步查找全文復篩，對最終納入的文獻的參考文獻等進一步檢索保證查全。通過閱讀納入的文獻初步擬定食管癌放療病人營養支持護理路徑。

1.2 半結構訪談

1.2.1 確定訪談對象 采用目的抽樣法抽取6 名在食管癌放療及臨床腫瘤護理領域具有豐富經驗的醫護人員作為訪談對象，針對臨床營養支持護理現狀對其進行訪談。醫護人員納入標準：①從事相關領域工作10年以上；②具有中級以上職稱；③熟知臨床護理知識的；④對本研究有較高的積極性及參與度。

1.2.2 確定訪談提綱 訪談共進行2 次，訪談提綱如下。①第1 次訪談：您覺得結合臨床路徑，食管癌放療病人營養支持的內容有哪些？您覺得初步擬定的護理路徑是否對臨床病人營養護理有指導意義，且其與常規護理措施區別有哪些？您覺得初步擬定的食管癌放療病人營養支持護理路徑時段設置及內容分類是否確切、全面？您覺得初步擬定的護理措施在臨床實踐中可行性如何，哪些地方需要調整？②第2 次訪談：食管癌放療病人營養支持護理路徑內容是否需要補充、調整？目前臨床上哪些護理措施已經開展，哪些護理措施實施較為困難？食管癌放療病人營養支持護理路徑的每個護理措施表述是否恰當？對專家意見進行整理，修改路徑內容，形成修改版食管癌放療病人營養支持護理路徑。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 確定咨詢專家 納入標準：①從事臨床食管癌護理與研究工作；②從事科室管理工作；③有一定科研背景；④自愿參加，積極性高，能保證完成本研究問卷咨詢。本研究共納入17 名專家，最終有15 名專家完成本研究。

1.3.2 形成專家咨詢問卷 在文獻回顧和專家訪談基礎上，構建食管癌放療病人營養支持護理路徑（初稿）專家咨詢問卷，問卷共包括4 個部分：①問卷前言，包括致專家信及本研究背景資料介紹。②專家基本情況調查表，包括年齡、性別、職務、職稱、學歷、工作年限等。③專家自我評價表，獲取調查專家對研究問題的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)信息。專家對研究問題的熟悉程度采用Likert 5 級評分，很熟悉計1.0 分，較熟悉計0.8 分，一般計0.6 分，不太熟悉計0.4 分，不熟悉計0.2 分。專家判斷依據包括理論分析、實踐經驗、同行了解、個人直覺4 個維度，根據對專家判斷影響程度的大小將每個維度分為大、中、小3 個層次并分別賦值計算。④問卷正文，每個條目采用Likert 5 級評分，很不合理、不太合理、一般、比較合理、非常合理分別賦值1～5 分。另設供專家修改及提出改進建議的區域。

1.3.3 實施專家咨詢 問卷以郵件傳送及研究者親自發放形式發放給專家。第1 輪咨詢問卷全部回收后，遵照篩選標準對條目進行篩選，即同時滿足重要性賦值均數≥4.0 分，變異系數≤0.25 的指標，參照滿分比≥0.10 對咨詢結果進行整理并統計分析；依據專家修改意見，結合課題組討論結果，對相應條目進行增加、修改或刪除。附第1 輪整理的專家意見作為參考，形成第2 輪咨詢問卷。在第2 輪專家咨詢問卷全部回收后，研究者再次整理專家意見并進行統計分析，專家意見基本趨于一致，結束咨詢。2 輪咨詢問卷發放與回收均于1 個月內完成。

1.4 統計學方法 運用Excel 建立數據庫，采用SPSS 21.0 統計軟件進行分析。專家一般資料用均數、標準差、頻數和百分數進行描述。專家權威系數(Cr)用判斷依據得分和熟悉程度得分的算術平均數表示；專家意見協調程度用肯德爾協調系數(Kendall's W)表示。P<0.05 為差異有統計學意義。專家意見集中程度用滿分比和條目重要性賦值表示。條目評分結果若滿足重要性賦值<3.5 分、變異系數>0.25、滿分率<50%、選擇率<80%中的3 個及以上篩選標準則刪除該條目[6]。

2 結果

2.1 專家一般資料 本研究共進行2 輪專家咨詢。咨詢的15 名專家來自上海、南京、天津、北京和山西5個地區；護理專家8 名(53.33%)，醫療專家5 名(33.33%)，營養專家2 名(13.33%)；博士2 名(13.33%)，碩 士5 名(33.33%)，學 士8 名(53.33%)；高 級 職 稱6 名（40.00%），中級職稱9 名（60.00%）；年齡(43.87±7.13)歲；工作年限(22.00±9.25)年。

2.2 專家積極程度 專家積極程度用每輪問卷回復率和提出建議的專家比例來表示。應答率>70%則認為回復率較高[7]。提出建議的專家比例越大，說明專家積極程度越高。2 輪專家咨詢回收率均為100%，有效率分別為93.33%、66.67%，2 輪回收率均>70%，說明專家積極性較高。

2.3 專家權威程度 專家權威系數由3 個因素決定，即專家學術水平、判斷依據和熟悉程度[8]。一般認為專家權威系數≥0.7 為可接受信度，>0.8 則表示專家對內容的選擇有較大把握[9]。本研究2 輪咨詢專家的權威系數采用判斷依據和熟悉程度計算獲得，其中判斷依據得分均為0.97 分，熟悉程度得分分別為0.79分、0.83 分，專家權威系數分別為0.88，0.90(均>0.7)，表明2 輪咨詢專家權威程度較高。

2.4 專家意見協調程度及意見集中程度 專家意見協調程度用變異系數和Kendall's W 值表示。變異系數反映所有專家對某一條目重要性的協調程度，變異系數越小說明專家協調程度越高。一般認為重要性賦值均數>3.5 分、變異系數<0.25 是可接受的篩選標準[8]。本研究2 輪咨詢的變異系數分別為0.000～0.138，0.000～0.112，Kendall's W 值 分 別 為0.318，0.357，經Kendall's W 檢驗具有統計學意義(P<0.001)，可以認為咨詢專家的意見協調程度較好。見表1。專家意見集中程度用重要性賦值、變異系數、滿分比表示。重要性賦值越大，滿分比越高，變異系數越小，專家意見集中程度越高。2 輪咨詢的重要性賦值分別為3.86～5.00 分，3.97～5.00 分；滿分比均為0.33～1.00，可以認為專家意見較為集中。

表1 專家意見協調程度

2.5 專家咨詢結果 第1 輪專家共提出8 條修改意見，修改條目分別為：“服用藥物”修改為“遵醫囑用藥”；“置管者口腔護理”修改為“口腔護理”；“鼻胃/腸管”修改為“鼻飼管”；“溫涼水”修改為“溫開水”；“觀察皮膚完整性”修改為“皮膚、黏膜完整性”；“放療后期的血常規和血生化檢查”修改為“全面復查”；“補充腸內營養制劑”修改為“補充腸內營養”；“拔除胃管”修改為“遵醫囑拔除鼻飼管”。補充3 個條目，分別為：“體重、體質指數（BMI）值”“院內活動”“臥床休息”。滿足3個及以上刪除標準的共4 個條目，分別是“放療中期療效評估”“鼻飼管沖洗”“放療階段的疼痛評估”“禁飲食”。在第1 輪咨詢結果的基礎上對問卷條目進行調整及修改，形成第2 輪咨詢問卷。在課題組討論的基礎上，適當放寬篩選條件，確保護理內容完整。第2 輪咨詢修改2 個條目，分別為“鼻飼”修改為“鼻飼給入”；“造瘺”修改為“造瘺口給入”。最終形成共123 個條目的食管癌放療病人營養支持護理路徑表單。第2 輪護理路徑專家咨詢結果見表2。

表2 第2 輪護理路徑專家咨詢結果

（續表）

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3 討論

3.1 構建食管癌放療病人營養支持護理路徑的必要性 研究表明，食管癌病人放療>5 次后，癥狀嚴重程度得分以食欲不振最高，其中消化道癥狀群、進食困難相關癥狀群是穩定存在的[10?12]。而吞咽障礙及飲食不當是食管癌病人體重下降的主要原因。體重是營養評定中最簡單、最可靠的指標，是目前最主要的營養評定指標[13]。受疾病本身因素及治療因素影響，食管癌病人攝入量下降，逐漸出現營養不足或加重，部分病人因為營養不足/惡病質導致其他并發癥，影響治療進程，從而影響治療效果。腫瘤病人營養支持治療指南指出，無證據表明營養支持會促進腫瘤生長[14]；相反，通過營養支持可以增強病人免疫功能，使病人在對抗腫瘤治療中獲益。為了維持和改善病人營養狀況，提高病人治療依從性和耐受性，縮短住院時間，降低住院費用，對病人進行全程營養管理十分必要。目前較為規范的腫瘤病人營養管理模式缺乏。因此，本研究根據臨床護理路徑標準并結合護理程序，在文獻回顧、半結構訪談及專家咨詢的基礎上構建關于食管癌放療病人的營養支持護理路徑。

3.2 專家代表程度、積極程度和權威程度分析 本研究咨詢專家均選自三級甲等醫院的腫瘤科、放療科，專家專業知識及臨床經驗豐富，代表程度較好。2 輪專家咨詢問卷回收率均為100%，提出建議的專家分別為93.33%和66.67%，表明專家參與本研究的積極程度較高。2 輪咨詢專家的權威系數分別0.88，0.90，表明本研究咨詢專家具有較好的權威性；2 輪咨詢專家意見協調系數分別為0.318 和0.357，有統計學意義（均P<0.001），表明專家咨詢意見較為集中，協調程度較好，咨詢結果可靠。

3.3 食管癌放療病人營養支持護理路徑內容分析

回顧文獻及臨床病例分析發現，食管癌放療病人的住院天數約70 d，其分為放療前準備階段及放射治療階段。病人放療前期無明顯不適反應，但進入放療中期會逐漸出現味覺障礙、食欲減退、惡心、嘔吐、吞咽困難等放療急性毒性反應癥狀[15]，隨著放療持續進行，病人吞咽困難癥狀明顯改善。本護理路徑圍繞食管癌病人放療出現的階段性癥狀及治療特征，結合專家意見，將路徑分為“入院至放療前、放療第1 天至第10 天、放療第11 天至第20 天、放療第21 天至放療結束（出院日）”4 個時間節點，在路徑構建過程中，遵循“以人為本，滿足需求”的基本原則[16]，將改善病人營養狀況與其整體身心狀況進行協調，將臨床營養護理歸納為“評估、檢查、治療、飲食、活動、護理、宣教”7 個模塊(共123 個 條 目)。

4 不足及展望

本研究為構建食管癌放療病人營養支持護理路徑進行了2 輪德爾菲專家咨詢。由于德爾菲法研究的局限性，專家對評價的主觀判斷在一定程度上可能影響條目篩選和確定[17]。本研究咨詢專家雖然來自不同城市，具有一定的區域代表性，但仍存在一定局限性。下一步可擴大咨詢專家范圍，對路徑內容進行完善，并對其進行臨床應用研究，進一步驗證該路徑內容的科學性、客觀性和可操作性。