感覺統(tǒng)合訓練改善乳腺癌化療病人記憶功能障礙及抑郁的效果

譚婷婷，陳長香，周立芝，郭全榮*，李澤源

（1.華北理工大學,河北063210；2.唐山市人民醫(yī)院）

乳腺癌是嚴重威脅病人身心健康的疾病，我國女性乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的16.51%[1]。抑郁是乳腺癌病人的常伴情緒，研究顯示：乳腺癌病人抑郁情緒高達89.5%[2]，且隨著病情發(fā)展，抑郁情緒加重，病人可伴發(fā)注意力、記憶力、執(zhí)行力、問題解決能力等認知功能損害，影響病人社會功能及生活質(zhì)量，導致病情遷延不愈[3]。感覺統(tǒng)合是人體在環(huán)境內(nèi)有效利用自身感觀，從外界獲得不同感覺信息，大腦對輸入信息進行加工處理并做出適應性反應的能力[4]。目前，感覺統(tǒng)合訓練已廣泛應用于兒童的認知康復[5]。本研究通過對乳腺癌化療病人進行感覺統(tǒng)合訓練，旨在觀察其對病人認知障礙和抑郁的應用效果，進而為臨床干預提供新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年10 月—2018 年9 月在唐山市人民醫(yī)院乳腺外科接受治療的120 例化療期認知障礙女性乳腺癌病人作為研究對象。納入標準：①化療計劃≥6 個周期；②已接受2 個周期的化療；③年齡18～60 歲；④蒙特利爾認知評估量表得分<26 分；⑤抑郁自評量表（SDS）得分>50 分。排除標準：①視聽力和嗅覺嚴重減退；②發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆史；③既往有顱腦外傷、其他顱內(nèi)疾病和精神疾病等。采用計算機隨機分組的方法將病人分為常規(guī)護理組、視聽訓練組、綜合訓練組，每組40 例。3 組病人年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。該研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，病人均簽署知情同意書。

表1 3 組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)護理組 給予乳腺外科常規(guī)治療與護理。①飲食護理：告知病人進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白、少油、少鹽的清淡食物，日常多食用水果、蔬菜等。②經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導管維護：保持管腔通暢、直管區(qū)清潔干燥，防牽拉、撕扯，定時觀察置管處皮膚有無破潰、紅腫狀況等。③心理支持：細心講解化療基本知識及其重要性，及時觀察病人情緒變化，耐心開導病人，鼓勵其樹立治療信心，緩解心理壓力等。④健康教育：告知病人藥物名稱、服用方法、劑量，注意防寒、保暖、預防感染，根據(jù)身體狀況進行鍛煉，提高機體免疫力等。

1.2.2 綜合訓練組 在乳腺外科常規(guī)治療與護理基礎(chǔ)上給予視、聽、觸、嗅的感統(tǒng)綜合訓練。

1.2.2.1 視聽訓練 采用北京智精靈公司提供的“六六腦”康復系統(tǒng)[6]，針對乳腺癌病人特殊癥狀，選取賓客滿門、聽覺漢語圖廣度、舉棋不定作為內(nèi)容進行訓練。①賓客滿門：旨在提升病人的延遲記憶力。游戲開始時系統(tǒng)屏幕上會出現(xiàn)兩張人物圖片，病人需要對這兩張圖片進行記憶，5 s 后系統(tǒng)屏幕上會出現(xiàn)一張圖片，此時，病人需判斷該圖片之前是否有出現(xiàn)過，如果病人選擇正確，系統(tǒng)會在原圖片基礎(chǔ)上增加2 張圖片后要求病人再次識記，同時記憶時間相應縮短；如果病人選擇錯誤，系統(tǒng)則不再增加難度，病人繼續(xù)以當前難度進行訓練。②聽覺漢語圖廣度：旨在提升病人的語義加工和工作記憶能力。將音量調(diào)節(jié)至舒適分貝，屏幕上出現(xiàn)8 張不同類別的圖片，包括動物、交通工具、植物、水果等，病人觀察完圖片后點擊播放按鈕聽取系統(tǒng)語音，語音中會出現(xiàn)2 個及以上詞語，播放完畢病人需按語音播放順序找出相應圖片，期間病人可點擊播放按鈕重復聽取語音，每段語音最多允許重復播放3次。如果病人選擇正確，系統(tǒng)會在下一組練習中增加語音播放的詞語數(shù)；如果病人選擇錯誤，系統(tǒng)則不再增加詞語個數(shù)，病人繼續(xù)以當前難度進行練習。③舉棋不定：旨在提升病人記憶力。系統(tǒng)屏幕上會出現(xiàn)9×9宮格棋盤，病人需要識記棋盤上車的位置，馬、帥、炮、相棋子作為干擾，3 s 后所有棋子翻面隱藏，病人需根據(jù)記憶點擊選擇車的位置。如果病人選擇正確，系統(tǒng)將調(diào)整訓練難度系數(shù)，增加車的個數(shù)，同時縮短記憶時間；如果病人選擇錯誤，系統(tǒng)則停留在當前難度或降低難度，直至病人選擇正確后再增加難度。乳腺癌病人以入院治療5 d 和出院休養(yǎng)21 d（共26 d）為1 個周期。5 d 的治療期，每天上午均需輸注化療類藥物，輸注過程中病人使用手機或電腦登錄“六六腦”平臺練習以上視聽訓練內(nèi)容，音量以自身感覺舒適為度，每天1 次，每次20 min，共練習4 個周期；21 d 的出院休養(yǎng)期，病人在家中自由選擇時間繼續(xù)進行視聽訓練，每周5 次，每次20 min，共練習4 個周期。

1.2.2.2 觸覺訓練 對病人皮膚進行機械刺激，主要包括頭皮觸覺刺激和實物觸摸刺激。①頭皮觸覺刺激：首先，中指按在太陽穴，順時針方向揉按6 次，再逆時針方向揉按6 次；然后，雙手四指并攏，將指腹整齊地排列在額前，從眉心開始，沿中線揉按至頭頂中央的百會穴，整個過程揉按10 次；之后，雙手四指繼續(xù)并攏，由百會穴繼續(xù)再揉按至發(fā)根處的風池穴，整個過程揉按10 次；最后，用雙手的食指、中指、無名指、小拇指指腹從前額向后做梳理動作，再從耳前兩鬢向頭頂正中做梳理動作，期間掌心輕輕按摩頭頂部6 次。②實物觸摸訓練：頭皮刺激訓練后研究人員準備2 種不同的物品放于小紙箱內(nèi)，包括蔬菜、水果、面包、大米、面粉、蛋糕等食物以及衛(wèi)生紙、水杯、棉絮等日常生活用品，病人帶上眼罩，雙手觸摸、感知物品大小、溫度、材質(zhì)，2 min 后詢問病人物品名稱，最后讓病人取下眼罩對物品進行確認、熟悉。病人于5 d 的治療期，每天下午輸液結(jié)束后進行觸覺訓練，每日1 次，每次10 min，共練習4 個周期。

1.2.2.3 嗅覺訓練 ①記憶嗅覺刺激訓練：用紙條蘸取2 種味道的精油，先把第1 種味道的精油紙條放于病人鼻子下方20 s 讓病人識記，2 min 后再更換第2 種味道的精油讓病人嗅20 s，5 min 后囑病人依次說出精油名稱，記錄病人答案后告知病人精油正確順序和名稱。②睡眠嗅覺刺激訓練：旨在通過點燃靜心安神類香薰蠟燭緩解病人由于惡心、嘔吐引發(fā)的不良情緒。每天于病人睡覺前1 h 拉上窗簾保持室內(nèi)安靜，囑病人閉上雙眼平躺于病床上，點燃薰衣草香薰蠟燭放于床頭，播放舒緩的輕音樂，使病人全身放松，腹式呼吸20 min。病人于5 d 的治療期，每天上午進行1 次記憶嗅覺刺激訓練，每次10 min，下午進行1 次睡眠嗅覺刺激訓練，每次10 min，共練習4 個周期。

1.2.3 視聽訓練組 在常規(guī)護理組基礎(chǔ)上給予視聽訓練，訓練內(nèi)容、時間、頻率與綜合訓練組完全一致。

1.3 評價指標 ①記憶功能：分別于干預前和干預4個周期后采用英國Rivermead 康復中心設(shè)計的行為記憶測驗第2 版(the Rivermead Behavioural Memory Test Second Edition，RBMT?Ⅱ)評定3 組病人的記憶功能[7]，該量表包括回憶姓名、回憶所藏物品、回憶預約、圖片再認、臉部再認、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、日期、路線即刻回憶、路線延遲回憶和信封12 個維度[7]，各維度條目均需由初步積分換算成標準分（0 分、1 分、2 分），2 分為條目滿分，RBMT?Ⅱ滿分24分，總分22～24 分為正常，17～21 分為輕度記憶障礙，10～16 分為中度記憶障礙，0～9 分為重度記憶障礙[7]。②抑郁：分別于干預前和干預4 個周期后采用SDS 評定3 組病人的抑郁情況，該量表由Zung[8]編制，共20 個條目，各條目均采用4 級評分法，將20 個條目的得分相加即為粗分，用粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分得到標準分，標準分越高，表示抑郁程度越嚴重。按照中國常模結(jié)果，SDS 標準分為53～62 分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，>72 分表示重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人干預前后RBMT?Ⅱ得分比較（見表2）

表2 3 組病人干預前后RBMT?Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

表2 3 組病人干預前后RBMT?Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

與常規(guī)護理組同期比較，① P<0.05；與視聽訓練組同期比較，② P<0.05；與本組干預前比較，③ P<0.05。

組別常規(guī)護理組視聽訓練組綜合訓練組時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后例數(shù)40 40 40 40 40 40故事即刻回憶1.53±0.51 0.88±0.79③1.63±0.49 1.65±0.48①1.63±0.49 1.90±0.30①②③組別常規(guī)護理組視聽訓練組綜合訓練組時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后故事延遲回憶0.98±0.62 0.50±0.51③1.10±0.34 1.40±0.50①③1.03±0.53 1.78±0.42①②③回憶姓名1.50±0.51 0.68±0.47③1.53±0.56 1.73±0.45①③1.53±0.51 1.95±0.22①②③定向1.58±0.50 1.48±0.55 1.43±0.50 1.53±0.51 1.45±0.50 1.80±0.41①②③回憶所藏物品1.48±0.51 0.73±0.45③1.43±0.50 1.70±0.46①③1.48±0.51 1.93±0.27①②③日期1.70±0.46 1.60±0.50 1.73±0.45 1.75±0.44①1.75±0.44 1.93±0.27①②③回憶預約1.40±0.50 0.68±0.47③1.48±0.51 1.65±0.48①1.35±0.48 1.90±0.30①②③路線即刻回憶1.65±0.48 1.20±0.41③1.70±0.46 1.48±0.51①③1.68±0.47 1.88±0.34①②③圖片再認1.68±0.47 0.88±0.61③1.58±0.50 1.53±0.51①1.63±0.49 1.88±0.34①②③路線延遲回憶0.95±0.55 0.55±0.50③1.00±0.71 1.25±0.44①③1.03±0.73 1.70±0.46①②③臉部再認1.58±0.50 1.13±0.65③1.60±0.50 1.73±0.45①1.60±0.50 2.00±0.00①②③信封1.33±0.69 0.98±0.48③1.48±0.60 1.68±0.47①1.58±0.59 1.83±0.39③總分17.50±3.06 10.90±2.26③17.70±2.61 19.05±2.15①③17.68±2.64 22.45±1.60①②③

2.2 3 組病人干預前后SDS 得分比較（見表3）

表3 3 組病人干預前后SDS 得分比較（±s） 單位：分

表3 3 組病人干預前后SDS 得分比較（±s） 單位：分

與常規(guī)護理組同期比較，① P<0.05；與視聽訓練組同期比較，②P<0.05。

組別常規(guī)護理組視聽訓練組綜合訓練組例數(shù)40 40 40干預前60.59±2.56 60.09±1.43 59.91±1.70干預后59.56±1.74 56.66±2.75①52.51±1.21①②t 值2.905 7.331 18.674 P 0.001 0.001 0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過4 個周期的訓練，綜合訓練組病人RBMT?Ⅱ量表的回憶姓名、回憶所藏物品、回憶預約、圖片再認、臉部再認、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、日期、路線即刻回憶、路線延遲回憶維度得分及總分均高于視聽訓練組和常規(guī)護理組，綜合訓練組病人SDS 總分均低于視聽訓練組和常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明感覺統(tǒng)合訓練對改善乳腺癌化療病人記憶功能和抑郁有一定作用。其機制可能為：①視聽訓練中的賓客滿門和舉棋不定游戲模式均需要病人先對給出的信息進行識記，經(jīng)過一段時間后通過回憶和再認檢驗大腦對信息的保持效果，并且隨著難度提高記憶量增大，這種對神經(jīng)元信號傳輸?shù)闹貜痛碳ぃ欣诩訌姮F(xiàn)有神經(jīng)元之間的聯(lián)系，從而提高其溝通的有效性，激活皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，改善病人延時記憶能力[9]；聽覺漢語圖廣度游戲需要病人將聽覺系統(tǒng)接收外部信息與所觀察的圖片進行整合判斷，其可刺激枕葉和顳葉皮質(zhì)間的有向連接，加快信息處理速度，增進多模態(tài)認知過程[10]，從而促進記憶力提升；視聽訓練以游戲進階方式激勵病人，有利于增強病人自信心和滿足感；動畫效果趣味性較強，能幫助轉(zhuǎn)移病人注意力，讓其身心都投入到游戲中，從而減輕治療導致的疲乏感和消化系統(tǒng)癥狀，進而對抑郁情緒起到一定的緩解作用。②觸覺訓練中的實物觸摸訓練通過使病人皮膚直接接觸不同質(zhì)地、紋理、溫度的實際物品，有利于刺激觸覺神經(jīng)元細胞感知外界環(huán)境，發(fā)出傳導信號至大腦皮層，激發(fā)感覺皮層神經(jīng)持續(xù)放電，促進大腦辨識及記憶[11]；頭皮觸覺刺激中頭皮按摩動作較為輕柔，有利于通經(jīng)活絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，進而緩解病人疲勞，消除病人焦慮、抑郁；長時間堅持頭皮觸覺刺激，也有利于頭皮毛細血管擴張，腦細胞供氧增加，加強突觸連接的強度和傳遞效能[12]，促進病人認知能力，進而改善記憶力。③嗅覺訓練中，記憶嗅覺刺激訓練使用的薰衣草精油，能明顯增加嗅球中多巴胺受體亞基D3的表達，影響γ?氨基丁酸A 型受體，增加神經(jīng)系統(tǒng)的抑制強度，從而達到抗焦慮、抑郁的作用[13]；另外精油具有高滲透性、高流動性和高揮發(fā)性，點燃后可揮發(fā)在空氣中經(jīng)呼吸道進入人體，使杏仁核、下丘腦c?fos 表達明顯增多，進而促進大腦發(fā)揮各種生物活性，識別和調(diào)節(jié)情緒，提高記憶學習能力[14]。

總之，感覺統(tǒng)合訓練能改善乳腺癌化療病人記憶功能，有效其緩解抑郁情緒，且具有趣味性高、適用范圍廣、時間安排靈活等特點，病人易于接受。