類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素分析

李卓霞，謝仙萍，苗華麗，張瑾鈺，薛會(huì)元

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西白求恩醫(yī)院；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)）

延續(xù)護(hù)理是指在圍出院期開(kāi)展一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)以確保病人在不同健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所收到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性照護(hù)[1]。圍出院期護(hù)理作為延續(xù)護(hù)理的起始階段至關(guān)重要，其最終目的在于病人出院后能安全、順利地過(guò)渡到醫(yī)院或者社區(qū)中，從而改善其出院后結(jié)局[2]。研究顯示：如果圍出院期護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致可預(yù)防的傷害和可避免的再住院增加等不良后果[3]。為了評(píng)估院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在病人出院準(zhǔn)備過(guò)程中所提供的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，美國(guó)學(xué)者Coleman于2002 年編制了延續(xù)護(hù)理測(cè)評(píng)量表（Care Transitions Measure,CTM），該量表從病人角度出發(fā)進(jìn)行評(píng)估，目前已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家得到應(yīng)用，并被世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇支持用于評(píng)估醫(yī)院在延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域的表現(xiàn)[4?7]。2014 年，北京大學(xué)李英華等[8]對(duì)CTM 進(jìn)行了翻譯及文化調(diào)適，為CTM 在我國(guó)的應(yīng)用提供了便利。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種慢性自身免疫性疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步以及人民生活水平提高，近年來(lái)RA 病人的延續(xù)護(hù)理逐步成為該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)，但由于缺乏有效的評(píng)價(jià)工具[9?10]，研究者對(duì)RA 病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的效果難以把握，因此，本研究將中文版CTM 量表引入RA 病人延續(xù)護(hù)理效果評(píng)估中，通過(guò)研究其現(xiàn)狀及影響因素，旨在了解RA 病人院內(nèi)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，為RA 延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的選擇提供參考，并為進(jìn)一步制定科學(xué)、有效的RA 病人延續(xù)護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法選取2019 年5月—2019 年8 月山西省兩所三級(jí)甲等醫(yī)院和一所二級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的RA 住院病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2012 年推出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為RA；②知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或交流障礙；②合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等。根據(jù)Kendall“粗糙的工作準(zhǔn)則”觀點(diǎn)，樣本量以自變量的5～10 倍確定，考慮10%～20%的丟失率[11]，本研究自變量為22 個(gè)，故選擇納入病人264 例，剔除電話號(hào)碼錯(cuò)誤或無(wú)人接聽(tīng)等原因?qū)е碌氖гL病人32 例，拒絕接受調(diào)查者17 例，最終接受調(diào)查病人215 例。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：為自設(shè)問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、人均月收入、職業(yè)、醫(yī)保類(lèi)型、居住地、吸煙情況、飲酒情況、合并慢性病情況、居住環(huán)境。②疾病資料調(diào)查表：為自設(shè)問(wèn)卷，內(nèi)容包括病程、關(guān)節(jié)畸形情況、晨僵時(shí)間、現(xiàn)服藥物種類(lèi)、住院次數(shù)、住院時(shí)長(zhǎng)、病人疾病活動(dòng)度指數(shù)（DAS?28）、出院時(shí)日常生活自理能力（ADL）。③中文版CTM：該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI)均值為0.99。量表分為一般自護(hù)準(zhǔn)備、書(shū)面計(jì)劃、醫(yī)患溝通、癥狀管理4 個(gè)維度，共17 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)為1～4 分，最后用以百分制化的平均分作為量表得分，得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示院內(nèi)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量越高[12]。

1.3 資料收集方法 選取3 名護(hù)理研究生和1 名擁有中級(jí)職稱且在風(fēng)濕免疫科工作10 年的臨床護(hù)理人員作為資料收集人員。經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后資料收集人員在病人出院后2～4 周對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查途徑為電話隨訪或門(mén)診當(dāng)場(chǎng)調(diào)查。資料收集人員在問(wèn)卷發(fā)放前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向病人說(shuō)明研究的目的和意義，無(wú)法自行填寫(xiě)問(wèn)卷者可由資料收集人員根據(jù)病人回答代填。本研究共納入病人數(shù)264 例，其中有效訪問(wèn)例數(shù)215 例，有效訪問(wèn)率為81.439%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q)]描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）描述。單因素分析時(shí)，如符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)選用單因素方差分析，否則選用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann?Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal?Wallis H 檢驗(yàn)）。多因素分析選用多元逐步回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA 病人中文版CTM 得分情況 RA 病人中文版CTM 中醫(yī)患溝通維度得分最高，癥狀管理維度得分最低，一般自護(hù)準(zhǔn)備維度得分高于癥狀管理維度得分。量表及其各維度、各條目得分見(jiàn)表1。

表1 RA 病人中文版CTM 得分情況[n=215,M(Q)] 單位：分

2.2 延續(xù)護(hù)理影響因素分析

2.2.1 單因素分析 對(duì)RA 病人院內(nèi)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量影響因素進(jìn)行單因素分析，研究結(jié)果顯示有影響的因素包括醫(yī)院等級(jí)、年齡、文化程度、人均月收入、職業(yè)、醫(yī)保類(lèi)型、居住地、住院時(shí)長(zhǎng)、DAS?28 情況、ADL 情況。RA 病人一般資料及其CTM 得分單因素分析詳見(jiàn)表2。

表2 RA 病人一般資料及其CTM 得分單因素分析[n=215,M(Q)] 單位：分

（續(xù)表）

2.2.2 多因素分析 為了深入了解影響RA 病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的主要因素，分別以中文版CTM 總分為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的因素為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。自變量賦值情況見(jiàn)表3，其中針對(duì)無(wú)序多分類(lèi)變量設(shè)置啞變量，并按順序設(shè)置第1 個(gè)為參照。RA 病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量多因素分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值說(shuō)明

表4 RA 病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量多因素分析

3 討論

3.1 RA 延續(xù)護(hù)理質(zhì)量有待提高 本研究中RA 病人中文版CTM 總分為67.647（10.294）分，RA 病人院內(nèi)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量處于中等水平，低于吳欣媛等[13]的研究結(jié)果[79.69(23.53)分]，原因可能為本研究的樣本來(lái)源為二線城市醫(yī)院，其醫(yī)療發(fā)展、醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)水平、延續(xù)護(hù)理意識(shí)等與一線城市比較較落后；同時(shí)，本研究所選醫(yī)院延續(xù)護(hù)理運(yùn)用相對(duì)不夠成熟，護(hù)理人員對(duì)延續(xù)護(hù)理知識(shí)掌握不足，實(shí)施過(guò)程中受工作強(qiáng)度等因素影響，延續(xù)護(hù)理質(zhì)量偏低。

本研究RA 病人中文版CTM 的醫(yī)患溝通維度得分最高，說(shuō)明病人愿意在制定健康目標(biāo)及制定照護(hù)方案時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通交流。醫(yī)患溝通代表病人住院期間對(duì)醫(yī)患交流的滿意程度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通有利于提高病人依從性，進(jìn)而提高病人就醫(yī)滿意度[14]。因此，在以后的延續(xù)護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)注重、加強(qiáng)與病人的溝通交流，如鼓勵(lì)病人積極參與照護(hù)方案的制定，明確告知病人出院后可以聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，并提供主管醫(yī)生聯(lián)系方式[7]。癥狀管理指病人在出院時(shí)對(duì)于出院后疾病不適癥狀、藥物副作用等不良事件的有效管理能力[12]。本研究中癥狀管理維度得分最低，與肖璐等[15]研究結(jié)果一致，原因可能為病人對(duì)于出院后不良事件的發(fā)生難以預(yù)知，住院期間了解的相關(guān)知識(shí)可能不足以應(yīng)對(duì)將要發(fā)生的事件，導(dǎo)致病人自我管理能力缺乏。提示醫(yī)護(hù)人員在出院時(shí)要針對(duì)病人情況進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性宣教，要向病人說(shuō)明需要監(jiān)測(cè)的癥狀、體征以及在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等不適癥狀出現(xiàn)時(shí)的緊急處理措施；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)使用疾病自評(píng)工具，如DAS?28 和健康評(píng)估問(wèn)卷（Health Assessment Questionnaire,HAQ），使其能夠自我評(píng)估病情并了解評(píng)估結(jié)果的意義，從而提高病人疾病自我管理水平[16]。

3.2 延續(xù)護(hù)理質(zhì)量受多種因素影響

3.2.1 文化程度 文化程度是影響延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的主要因素，與延續(xù)護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)，與李英華等[12]研究結(jié)果一致。文化程度低的病人可能在病情監(jiān)測(cè)方面知識(shí)薄弱，對(duì)醫(yī)護(hù)人員出院時(shí)的指導(dǎo)存在理解和記憶上困難；文化程度高的病人更能關(guān)注和理解出院注意事項(xiàng)，對(duì)疾病知識(shí)的理解能力和掌握程度更強(qiáng)，提示醫(yī)護(hù)人員在病人出院時(shí)應(yīng)針對(duì)其具體情況提供個(gè)性化、有針對(duì)性的出院指導(dǎo)，對(duì)于文化程度低的病人可以選擇圖文結(jié)合的復(fù)診指導(dǎo)和疾病照護(hù)指導(dǎo)書(shū)面材料以便病人更好地理解。

3.2.2 醫(yī)院等級(jí)、住院時(shí)長(zhǎng) 本研究結(jié)果顯示：三級(jí)甲等醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量高于二級(jí)甲等醫(yī)院。原因可能為三級(jí)甲等醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理工作優(yōu)于二級(jí)甲等醫(yī)院，其開(kāi)展內(nèi)容更全面、完善，護(hù)理水平和疾病知識(shí)宣教工作要求更高[17]，等級(jí)高的醫(yī)院病人出院時(shí)的書(shū)面材料內(nèi)容可能更具體，對(duì)于復(fù)診和出院后照護(hù)建議說(shuō)明更明確。同時(shí)，本研究中二級(jí)醫(yī)院沒(méi)有單獨(dú)的風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫疾病病人與內(nèi)分泌病人在同一科室，護(hù)士工作強(qiáng)度大、護(hù)理內(nèi)容多，可能會(huì)對(duì)RA 病人的護(hù)理質(zhì)量造成一定影響。住院時(shí)間長(zhǎng)的病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量高。一般情況下，住院時(shí)間長(zhǎng)的病人病情較嚴(yán)重或復(fù)雜，這部分病人更能做到嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)診和治療，更加注重自我管理和醫(yī)患交流，并希望醫(yī)護(hù)人員能針對(duì)自身病情就采取的就醫(yī)決策、獲得的治療效果等與自己溝通[18]。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)完善延續(xù)護(hù)理工作內(nèi)容，提高護(hù)士的延續(xù)護(hù)理知識(shí)水平和護(hù)理技能，為病人提供高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，對(duì)于病情嚴(yán)重的病人更要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以提升病人自我管理能力。

3.2.3 醫(yī)保類(lèi)型、年齡 本研究結(jié)果顯示：職工醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保病人相比延續(xù)護(hù)理質(zhì)量更高，且病人年齡與延續(xù)護(hù)理質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，這與王歡[19]的研究結(jié)果一致。原因可能是本研究病人大多為異地就醫(yī)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較高，病人經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)較小，就醫(yī)依從性和就醫(yī)滿意度較高。年齡方面，本研究病人年齡為（53.530±13.600）歲，隨著年齡增長(zhǎng)，病人記憶力和理解力可能有所下降，其對(duì)疾病認(rèn)知和疾病自我管理的能力可能受到影響。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人經(jīng)濟(jì)狀況，增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)意識(shí)；對(duì)于老年RA 病人應(yīng)給予更多關(guān)注，延續(xù)護(hù)理實(shí)施過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)與照顧者之間的溝通，提供人文關(guān)懷護(hù)理，切實(shí)做好延續(xù)護(hù)理。

4 小結(jié)

CTM 是評(píng)價(jià)院內(nèi)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的有效工具[7]，本研究采用中文版CTM 對(duì)RA 病人的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其延續(xù)護(hù)理質(zhì)量呈中等水平，中文版CTM 的醫(yī)患溝通維度得分最高，而病人在出院后癥狀管理方面存在不足。另外，病人文化程度、住院時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)保類(lèi)型、年齡都會(huì)在一定程度上影響延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，因此，建議各級(jí)醫(yī)院要完善已有的延續(xù)護(hù)理方案，針對(duì)不同病人的不同需求建立個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案，以進(jìn)一步改善RA 病人的疾病狀態(tài)，提高病人就醫(yī)滿意度。本研究由于人力、物力限制，僅針對(duì)單一疾病進(jìn)行了調(diào)查研究，下一步可將此量表運(yùn)用在不同疾病人群和不同延續(xù)護(hù)理模式中，為我國(guó)更深入、更有效地開(kāi)展延續(xù)護(hù)理提供參考。