遠程運動想象療法訓練指導對老年缺血性腦卒中病人恐懼跌倒的影響

余溯源，劉延錦，郭麗娜，趙 杰，李礪鋒

（鄭州大學第一附屬醫院，河南450052）

跌倒是腦卒中病人常發生的安全事件之一，有報道顯示：腦卒中病人在急性期跌倒發生率為3.8%～22.0%，每例病人每年發生跌倒的次數為2.2～4.9次[1]。跌倒往往會使病人發生多種損傷，不僅會使病人術后恢復受阻、自身獨立性受到影響、生活質量下降，而且會導致病人出現恐懼跌倒(fear of falling，FOF)心理[2]。已有研究顯示：FOF 普遍存在于65 歲以上老年人中[3]，國外腦卒中病人FOF 發生率為12%～92%[4?5]，而 我 國 腦 卒 中 病 人FOF 發 生 率 為39.4%[6]。運動想象療法(motor imagery therapy，MIT) 憑借其操作簡單、不依靠特殊設備、效果較好[7]、能夠遠距離操作[8?9]的優勢，在近些年來逐漸被運用到腦卒中病人早期康復訓練中[10]。目前，我國學者對于腦卒中病人的MIT 研 究 集 中 于 其 康 復 效 果 的 研 究[11?13]，遠 程MIT 訓練指導對腦卒中病人FOF 的影響研究較少。本研究以老年缺血性腦卒中病人為研究對象，就遠程MIT 訓練指導對該類病人FOF 的影響進行研究，旨在為以后腦卒中病人的遠程康復實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年9 月—2018 年4 月我院神經內科老年缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①初次發病的缺血性腦卒中病人，且病程<2周；②年齡≥60 歲；③發生FOF[14]；④運動覺和視覺想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)[15]測試正常(>25 分)；⑤生命體征穩定、意識清楚，具有一定的讀寫和理解能力；⑥家中能夠上網；⑦無明顯認知障礙；⑧自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①簡易精神狀態量表(Mini?Mental State Examination，MMSE)評分<27 分；②長期臥床；③合并嚴重聽力障礙等疾病；④合并嚴重的身體疾患導致活動受限；⑤已參與其他同類研究或者接受同類項目教育。根據兩樣本均數比較公式計算所需樣本含量，加之10%～15%的樣本流失，最終確定預期納入的樣本量為110 例。采用隨機數字表法將研究對象分為干預組和對照組，每組55 例。研究過程中，干預組因病人依從性較差剔除2 例，對照組因病人自動退出導致脫落3 例，最終完成研究病人105 例，其中，干預組53 例，對照組52 例。兩組病人一般人口學資料、疾病相關資料及跌倒情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1～表3。本研究已獲得所屬單位倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般人口學資料

表2 兩組病人疾病相關資料

表3 兩組病人跌倒情況 單位：例

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 病人接受腦卒中常規運動指導，并發放《腦卒中后康復訓練指導手冊》，給予病人腦卒中常規出院指導。于病人干預后第4 周、第8 周、第12 周以電話形式進行隨訪。

1.2.2 干預組 病人在對照組基礎上，接受遠程MIT訓練指導。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組成員包括神經內科醫師、心理咨詢師、專業康復治療師和?？谱o士。

1.2.2.2 進行運動想象能力評估 采用KVIQ 對病人的運動想象能力進行評估。

1.2.2.3 給予病人MIT 知識宣教 對病人進行MIT相關知識宣教，向病人及家屬詳細講解實施MIT 的優點、意義以及注意事項，根據病人特征采用針對性的講解方法，以便于病人理解與實施；囑病人或其家屬在網上填寫病人MIT 記錄表，將記錄表填寫目的與方法詳細告知病人及其家屬。

1.2.2.4 對病人進行MIT 訓練指導 干預前由?？谱o士講解并示范MIT 中所涉及動作，在病人用健側肢體正確完成MIT 中所要求動作后方可正式開始MIT訓練。病人跟隨MIT 指導語[10,16]進行MIT 訓練。①引導語(2 min)：使病人放松心情，進入想象狀態。②MIT 訓練（10～15 min)：主要包括起立坐下、單腿站立及原地踏步、蹲下撿拾東西并起立轉圈、上樓梯、下樓梯5 個動作，每個動作重復想象2 次，強調病人利用身體的全部感覺，并提醒病人在訓練期間不能出現真正的肢體運動。③結束語(2 min)：病人重新將注意力集中于自己身體及所處環境，睜開眼睛。每次治療約為15～20 min，每周5 次。若病人出院后對MIT 有任何疑問可通過移動設備遠程聯系研究小組成員。

1.2.2.5 給予病人院外遠程指導 包括微信、面對面視頻隨訪和語音督導3 種方式。①微信：通過微信及朋友圈定期推送FOF 相關知識，幫助腦卒中病人正確認識FOF。②面對面視頻隨訪：在干預第4 周、第8周、第12 周，通過微信等的視頻功能以面對面視頻形式對病人進行隨訪，隨訪時間10～15 min。③語音督導：為督促病人按照計劃進行MIT 訓練，在干預第2周、第6 周、第10 周以電話或語音形式對病人進行督導。

1.3 評價指標 ①跌倒效能：采用郝燕萍等[17]在2007年修訂的中文版修正版跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale，MFES)測量老年腦卒中病人跌倒效能，共包括14 個條目，以0～10 分對各條目進行評價，0 分表示沒有信心，10 分則表示信心十足。將14 個條目的所有得分進行累計，累計分數越低表明受試者跌倒效能越低或信心越不足，說明其FOF 程度越高。該中文版量表Cronbach's α 系數為0.977。②平衡力：采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)測量老年腦卒中病人平衡力。BBS 由14 個條目組成，以0～4 分對各條目進行評價，總分0～56 分，受試者最終分數越高表明其平衡功能越強。甕長水等[18]于2007 在我國人群中對BBS 進行測試，其Cronbach's α 系數為0.864。③移動能力：采用計時起立?行走測試(time up and go test，TUGT)記錄受試者從扶手座椅上站起并向前步行3 m 再轉身折回并坐下的時間，以測定受試者的移動能力，目前該方法已廣泛應用于老年腦卒中病人[19]。④生活活動能力[20]：采用改良Barthel 指數量表(Modi?fied Barthel Index，MBI)對受試者的日常生活活動能力進行評價。MBI 共包括10 個方面內容，總分0～100分，受試者最終分數越高表明其日常生活活動能力越好。

1.4 資料收集方法 對參與調查的研究小組成員進行統一授課培訓，確保調查數據的真實性和準確性。一般資料在干預前由病人自行填寫，MFES、MBI 在干預前和干預12 周由病人自行填寫，因疾病等原因不能自行填寫的病人由研究小組成員通過病人口述，當面代為填寫。BBS 及TUGT 在干預前和干預12 周由研究小組成員依據統一標準對病人進行客觀評估。病人需在干預12 周后進行門診回訪時提供數據，如不能回訪則通過QQ 或微信視頻功能進行“面對面”填寫。

1.5 統計學方法 采用IBM SPSS STATISTICS 21.0 進行統計分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的定量資料采用兩樣本t 檢驗；計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后MFES 得分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后MFES得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后MFES得分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數53 52干預前73.75±14.41 72.58±12.71 0.444 0.658 P t 值-114.739-31.156 0.000 0.000干預后93.85±14.00 85.13±12.55 3.357 0.001

2.2 兩組病人干預前后BBS 得分比較（見表5）

表5 兩組病人干預前后BBS得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預前后BBS得分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數53 52干預前36.02±10.47 35.23±9.01 0.413 0.680干預后42.11±8.86 37.37±8.74 2.765 0.007 P t 值-20.054-9.639 0.000 0.000

2.3 兩組病人干預前后TUGT 時間比較（見表6）

表6 兩組病人干預前后TUGT 時間比較（±s） 單位：s

表6 兩組病人干預前后TUGT 時間比較（±s） 單位：s

組別干預組對照組t 值P例數53 52干預前17.31±4.01 18.15±4.55-1.006 0.317干預后16.75±4.10 17.42±4.60-0.793 0.429 t 值17.945 19.250 P 0.000 0.000

2.4 兩組病人干預前后MBI 得分比較（見表7）

表7 兩組病人干預前后MBI得分比較（±s） 單位：分

表7 兩組病人干預前后MBI得分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數53 52干預前73.40±9.98 73.17±10.10 0.115 0.909干預后87.08±9.17 83.17±10.29 2.052 0.043 t 值-31.876-27.527 P 0.000 0.000

3 討論

本研究中干預組病人在干預前后MFSE、BBS 和MBI 得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明遠程MIT 訓練指導有利于提高老年缺血性腦卒中病人的跌倒自我效能水平，增強病人自信心，提高病人平衡能力，降低病人FOF 程度，提升病人生活活動能力，與曹慧芳等[16,21]對腦卒中病人實施MIT 所得結果相似。運動是腦海中先出現運動意念，而后通過興奮突觸傳遞至肢體。腦卒中病人身體功能存在一定障礙，但其腦海中的“運動流程圖”可能仍舊保存完整或存留部分[22]。對腦卒中病人實施MIT 訓練可以反復強化病人腦海中的運動模式，增強其感覺信息輸入[23]。同時，由于MIT 與真實運動的神經元通路相同，其對大腦的刺激區域相似[24]，通過MIT 對大腦中已存在的運動流程圖進行反復訓練，也有利于提高機體運動及協調能力，最終達到與真實運動訓練相似的效果。由于MIT 訓練并不需要將運動付諸實踐，故其有利于病人克服FOF 心理，提高病人訓練積極性和依從性，提高病人跌倒效能。有研究結果表明，平衡能力能夠影響病人的FOF 心理[25?26]，若病人存在平衡障礙，其FOF程度也會明顯增加[27?28]。病人平衡能力提升后，其行走或運動的焦慮緊張心理會得到一定程度緩解，行動信心亦會提升，病人FOF 的程度減輕。

本研究顯示：與干預前相比，干預組和對照組病人干預后移動能力均有所提高（P<0.05），但干預組干預后移動能力與對照組相比，差異無統計學意義（P=0.429），說明與常規運動指導及護理相比，實施遠程MIT 訓練指導后病人移動能力改善效果不明顯，與Ietswaart 等[29]對39 例腦卒中病人實施4 周MIT 訓練后的研究結果一致。原因可能是移動能力會受主觀情緒或其他客觀因素干擾，對病人實施MIT 訓練后，病人僅僅是大腦在運動，肢體并未付諸行動，可能導致干預效果受到影響。

目前我國病人照護者主要還是以家屬為主，家屬照護相關康復、護理及心理知識缺乏使病人在家中很難得到科學、規范的照護及康復訓練[30]，而長期存在的照護壓力也可導致病人家屬身心俱疲。遠程MIT 訓練指導有利于克服衛生保健提供者與病人之間距離和時間的限制，為腦卒中病人及其家屬提供更人性化的康復護理服務以及長期的健康指導及支持，減少病人家屬負擔及社會醫療成本[31]。MIT 作為一種簡單、有效的自我康復管理方法，費用較低且較為安全，其實施過程可不受康復師有無、康復時間、地點以及家庭經濟條件等約束，有利于提高腦卒中病人的居家康復效果。