行胰十二指腸切除術患者圍術期血乳酸水平與術后并發癥關系的研究進展

陳思雯，崔銀，顧小萍

(東南大學醫學院南京鼓樓醫院 麻醉科，江蘇 南京 210008)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)耗時長、操作復雜，并發癥發生率極高[1]；圍術期內臟組織灌注極易受損[2]，而組織低灌注與PD術后并發癥的發生密切相關[3]。乳酸作為衡量組織灌注的良好標志[4]，其血中水平升高已被證實為PD術后并發癥發生的危險因素[5-9]。為改善組織灌注、降低血乳酸水平，恰當的液體管理已成為主要處理方式。近年來，多普勒引導的目標導向液體治療(goal-direction fluid therapy，GDFT)策略逐漸被認可[3]。作者就PD及其并發癥的特點、組織灌注的影響因素與衡量指標、乳酸的生理與病理生理、圍術期血乳酸水平與PD術后并發癥的關系及以維持正常血乳酸水平為目標的圍術期處理策略等方面近年來的研究進展作一簡要綜述，旨在強調對行PD患者圍術期監測血乳酸水平的重要性，盡早調整液體治療，改善組織灌注，減少術后并發癥的發生。

1 PD與并發癥

PD是對胰頭或壺腹、遠端膽管或十二指腸可切除的良惡性腫瘤的根治性治療[10]，是最復雜的外科手術之一，術后并發癥發生率高，常見的有術后胰瘺(postoperative pancreatic fistula，POPF)、胃排空延遲(delayed gastric emptying，DGE)、胰腺切除術后出血(post-pancreatectomy hemorrhage，PPH)、術后感染性并發癥(postoperative infectious complications, POICs)、肺水腫、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭和腎功能衰竭等，直接影響患者病死率、術后住院時間和住院費用[11-13]。其中POPF是最嚴重、最危險的并發癥。有研究指出，POPF形成的最初步驟是胰空腸吻合口附近的胰蛋白酶和脂肪酶被激活，參與早期瘺管形成，隨后局部缺血缺氧造成組織壞死，導致POPF和膿腫形成[8]。已知POPF危險因素包括胰腺柔軟、主胰管直徑小、基礎疾病(如膽管癌)、區域血供減少、術中出血、術后輸液和外科醫生的經驗等[7,14]。腺體質地、病理和導管直徑等因素是疾病特異性的，很大程度上不可避免，而局部血供則可通過圍術期藥物和液體管理加以改善[15]。

圍術期不良事件會影響患者的預后，與麻醉相關的可能不良事件常常被忽略[7]。事實上，麻醉管理與PD的并發癥密切相關。圍術期維持足夠的全身氧合和組織灌注，對降低PD術后并發癥的發生率、提高術后的生存率至關重要[2,4]。

2 組織灌注與乳酸

2.1 組織灌注的影響因素與衡量指標

氧氣由血液流動輸送，主要由血紅蛋白輸送到微循環。圍術期患者循環血容量減少(心輸出量不足)或血紅蛋白不足或血細胞比容降低都會減少氧氣的輸送，從而造成組織低灌注[16]，灌注不足和由此導致的組織缺氧是導致不良預后的常見原因[17]。良好的組織灌注標志物對于迅速識別和糾正組織低灌注極為重要，常見指標包括心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量等宏觀血流動力學參數[18-19],混合靜脈血氧飽和度和中心靜脈血氧飽和度等侵入性整體測量指標，血乳酸水平和堿缺失等代謝指標[18]，以及皮膚溫度、毛細血管再充盈時間和顏色等快速評估周圍組織灌注的非侵入性參數[19]。此外，胃張力測定、近紅外光譜分析等局部和組織氧合監測手段在早期發現組織灌注不足方面更為優越，不過由于技術和可靠性問題以及測量的復雜性，這些監測方法尚未在臨床實踐中廣泛應用[17-18]。

2.2 乳酸的生理與病理生理

在眾多指標中，血乳酸水平因臨床檢測方便、認可度高、與灌注異常的相關性較好、能夠在血流動力學不穩定之前識別心輸出量或氧供應減少的狀態，對預后判斷具有重要意義[4,5,18]，我們對其重點關注。乳酸是糖酵解的副產物，葡萄糖通過一系列反應生成丙酮酸和以三磷酸腺苷形式存在的能量[20]。有氧條件下，丙酮酸進入線粒體并經歷氧化脫羧生成乙酰輔酶A，而厭氧條件下，包括組織低灌注，丙酮酸不能再進行氧化脫羧，因而在胞漿中迅速積累，經乳酸脫氫酶催化形成乳酸。如果氧氣供應恢復，乳酸就會通過糖異生作用重新轉化為丙酮酸或葡萄糖，如果缺氧持續，乳酸就會積累。乳酸通常在骨骼肌、皮膚、大腦、腎髓質和紅細胞中產生，并由肝臟、腎皮質、骨骼肌、心臟和大腦代謝。當乳酸的生成超過代謝時，很快就會出現高乳酸血癥，合并代謝性酸中毒時通常被描述為乳酸酸中毒[21-23]。

3 行PD患者圍術期血乳酸水平升高及其防治

3.1 乳酸水平升高與PD并發癥

乳酸是在無氧代謝狀態下產生的，被視為細胞無氧代謝的標志，而無氧代謝是組織低灌注的指標[18]。圍術期患者的生理狀態導致血管內容積收縮，心輸出量減少，造成組織水平的缺氧[1]。而在PD中，失血、低血壓、麻醉藥物的心肌抑制作用和腸道處理、牽引器定位及對腸系膜的牽引等腸道操作，會導致內臟血管收縮，內臟嚴重灌注受損[2]，從而增加乳酸的生成。此外，輸血過多、體溫過低、手術時間過長、輸液不當、輸液不足或過多，或臨床上可忽略的任何不良事件，均易導致乳酸水平的升高[7]。值得一提的是，在PD等高侵襲性腹部手術期間，即使在正常組織氧合的背景下，血乳酸水平也可因圍術期生理學和病理生理學應激而升高[6,13]。

PD圍術期血乳酸水平的升高與POPF、DGE、PPH等并發癥的發生密切相關。一方面，乳酸水平的升高能夠反映整體或局部灌注不足[5]，吻合口血管灌注不足會導致局部組織氧合不良[24]，從而減少膠原沉積，抑制傷口愈合，增加傷口感染[1,25]，造成吻合口部分或完全裂開導致POPF[5,9]。另一方面，有研究表明低氧輸送不能單獨解釋高乳酸血癥的發生，其機制仍有待確定，因而高乳酸血癥是POPF發生的一個獨立的危險因素[5]。此外，術中酸中毒會影響患者術后早期的代謝狀態，影響吻合口愈合，這也可能導致POPF[7,9]。而研究證實，POPF的發生通常又與PD術后DGE、PPH、POICs等多種危及生命的并發癥息息相關[13-14,26-28]，因而圍術期監測血乳酸水平對減少PD術后并發癥的發生至關重要。

與此同時，腸黏膜作為最早經歷缺血、缺氧的器官之一，內臟灌注受損易導致胃腸黏膜缺血，通透性增加，腸黏膜屏障衰竭，隨后細菌和內毒素易從腸腔轉移到體循環。腸道缺血再灌注引發的炎癥級聯反應，導致多器官功能障礙綜合征(MODS)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[2]。加之接受PD的患者通常心肺儲備也有限，心血管不穩定的患者有明顯的器官(腎臟、內臟)低灌注的風險，隨后發生移位，最終發展為多器官功能衰竭(MOF)[29]。

3.2 以維持正常血乳酸水平為目標的圍術期處理策略

據報道，以維持正常血乳酸水平為目標的圍術期處理策略已被證明可以降低擇期腹部大手術后并發癥的發生率[6]。目前在臨床上并沒有特定的藥物可以降低血乳酸水平。Andersen等[30]指出，對血乳酸水平升高的患者應采取系統的處理方法，考慮所有的病因。首先進行氣道評估，如果懷疑缺氧是血乳酸水平升高的原因，則應給予氧氣。其次是對循環的評估，如果懷疑低灌注或低血容量，應開始液體復蘇[31]。若由其他潛在疾病引起，治療通常以識別和糾正潛在疾病為主[23]。

PD中血乳酸水平升高通常由組織灌注不良引起。糾正和預防低血容量，通過液體治療和血管活性藥物增加全身血流量及恢復局部灌注是麻醉管理的主要目標[2]。研究表明，圍術期應用多巴胺和多巴酚丁胺，除了通過正性肌力作用和全身血管擴張作用增加心臟指數和氧飽和度從而改善組織灌注外，同時能夠通過擴張內臟血管有效增加內臟器官的灌注，減少因內臟器官灌注不足導致的腸屏障功能損害等不良影響[2,29]。

然而液體管理一直以來都是圍術期處理中最具爭議的話題之一。一部分人主張限制輸液。據報道，限制性輸液降低了術后并發癥的總體發生率，組織愈合更好，腸道功能恢復更快，住院時間明顯縮短[1,4,25]；而過量輸液則會導致術后并發癥發生率和死亡率的增加[4,15]，過度復蘇隨之而來的血液稀釋和組織水腫本身就會導致組織氧輸送的減少，潛在地引起與復蘇不足相同的并發癥[1]。而另一部分人則主張通過液體負荷維持或早期糾正組織灌注[16]，他們認為，過于嚴格的輸液限制可能不能滿足患者的需要，導致循環容量不足、組織灌注減少。如果這種低血容量和隨后的組織低灌注得不到發現和及時糾正，可能會產生導致潛在嚴重并發癥的有害影響[4]。

由上述兩種觀點可見，圍繞自由與限制性圍術期液體療法的持續爭論并不能很好地解決液體管理的矛盾，且考慮到接受PD的患者自身存在的合并癥和可變的心肺儲備，加上可能的代謝紊亂和液體轉移，以及在麻醉和鎮靜藥物干預下不可預測的循環反應，我們需要對患者進行更有針對性的監測和個體化定制的管理[17]。近年來，GDFT已被建議作為一種治療策略，即對患者的血管內容量進行實時動態監測與處理，始終維持容量負荷在適宜水平，確保患者液體按需輸注，以避免液體超載、組織低灌注和缺氧[32]。有對照研究表明，在大型腸道手術中，GDFT可縮短住院時間，減少需要重癥監護的主要并發癥，降低胃腸道并發癥的發生率和死亡率[3]。此外，術中組織灌注監測能夠實時為外科醫生提供術中情況的信息，有助于外科醫生作出手術決策[33]。

綜上，PD術后并發癥與圍術期組織灌注水平有一定的相關性，灌注不足會增加術后并發癥的發生率，乳酸作為無氧代謝的產物，其血中水平可被視作組織灌注水平的良好標志，指導液體復蘇。然而過度復蘇也與并發癥發生率的增加直接相關。自由和限制性的液體治療策略可能分別通過局部水腫和低血容量導致組織低灌注，而通過多普勒引導的GDFT可以優化腸道灌注。術中及術后早期密切監測血乳酸水平，結合臨床觀察與其他反映灌注的指標，調整液體治療，有助于及早發現和糾正組織低灌注，從而減少并發癥的發生。