血清cfDNA水平與HER2陰性胃癌化療療效的相關性研究

劉毅，蔣曉東，惠開元，張春芳，張功銘

(徐州醫科大學附屬連云港醫院 1.病理科，2.腫瘤科，3.精準醫學實驗室，江蘇 連云港 222000)

胃癌是臨床較為常見的消化道腫瘤之一[1]。其早期癥狀不明顯，絕大多數患者確診時已屬于中晚期，失去手術機會，故采取以全身藥物治療為主的綜合治療。針對中晚期胃癌中人類表皮生長因子受體2(HER2)表達的不同，其治療方案不同，對于HER2陰性的晚期胃癌患者，尚缺乏有效的靶向藥物，僅能采用化療[2]。目前對其化療療效的預測與評價在臨床上無有效的標志物。國外研究[3]發現，循環游離脫氧核糖核酸(cfDNA)在胃癌的疾病進展中發揮重要作用，血清cfDNA水平可作為臨床判斷胃癌患者腫瘤轉移的重要依據。侵襲與轉移是胃癌生物學行為最重要的兩個特性，也是影響胃癌惡性程度與分期的主要原因[4]。在對胃癌的治療中，檢測血清cfDNA水平[5]，對患者化療療效的評價具有重要意義。本研究通過血清cfDNA水平與胃癌診斷、遠處轉移及其化療療效的相關性研究，為臨床治療效果的評價提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年1月至2019年5月收治的60例胃癌患者作為研究對象，設為觀察組。男29例，女31例；胃癌病變部位：胃底賁門12例，胃體24例，胃竇24例；胃癌患者的的分化程度：低分化27例，中分化25例，高分化8例；TNM分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期22例。另選我院同期體檢正常者60例為對照組。兩組研究對象的性別、年齡等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有研究者均知情同意，并經倫理委員會論證。

表1 兩組研究對象基線資料比較

觀察組納入標準：(1) 符合胃癌診斷標準[6]，并且HER2陰性表達(HER2判定參照 Hofmann標準[7])；(2) 臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期，無手術指征或無法耐受手術；(3) 入組前未開展任何抗腫瘤治療；(4) 至少有1個可測量病灶或者可評估病灶；(5) 預估生存時間在3個月以上。排除標準：(1) 有嚴重的肝腎功能障礙；(2) 合并其他腫瘤疾??；(3) 有消化道穿孔或嚴重營養不良；(4) 合并嚴重感染或血液系統疾病。

1.2 治療方法

所有患者均經晚期胃癌一線治療方案奧沙利鉑聯合替吉奧治療，具體為：奧沙利鉑130 mg·m-2靜脈滴注，第1天，替吉奧40 mg·m-2口服，每天2次，第1～14天，每21 d重復。每化療2個周期后根據實體瘤療效的評價標準(RECIST 1.1版)[8]評估療效，直至疾病進展或患者死亡。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 所有可測量病灶均進行化療前的靶病灶基線測量，以后每化療2個周期進行影像學檢查測量。化療后療效按實體腫瘤客觀療效評價標準(RECIST 1.1)評價，評價結果分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩定(SD)和病情進展(PD)。CR：所有可見病灶完全消失，維持4周以上；PR：所見可見病灶最大維直徑的總和縮小超過30%，維持4周以上，無任何病灶進展，無任何新病灶出現；SD：介于PR與PD之問，無新病灶出現；PD：所見所有病灶最大維直徑的總和增大>20%，或出現新病灶。以上病灶評價均與化療前基線病灶大小對比。每2個周期評價療效，且評價療效后4周予復核。將CR和PR患者計為治療客觀有效，PD和SD計為治療客觀無效。

1.3.2 血清cfDNA水平 對照組及觀察組患者治療前取空腹肘靜脈血4 ml，3 500 r·min離心后取上清液，-80 ℃保存。采用QIAamp Blood Mini Kit試劑盒提取cfDNA，經雙蒸水按照1∶20稀釋，采用吸光光度法檢測血清cfDNA水平。

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS 20.0進行，計數資料以百分數表示，使用卡方檢驗比較，計量資料以±s表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，cfDNA水平與病理資料之間的相關性使用Spearman相關性分析，P<0.05視為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組研究對象血清cfDNA水平比較

觀察組血清cfDNA濃度平均為(22.83±1.69)ng·ml-1，顯著高于對照組的(10.51±1.94)ng·ml-1(t=8.784，P<0.05)。

2.2 血清cfDNA水平與臨床病理特征的關系

不同性別、年齡患者的血清cfDNA水平差異不具有統計學意義(P>0.05)，組織分化程度、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移患者血清cfDNA水平差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同狀態患者血清cfDNA水平比較

2.3 血清cfDNA水平與化療療效的關系

化療結束后，客觀有效37例，客觀無效23例，客觀有效率61.7%。治療客觀有效患者血清cfDNA水平平均為(19.09±1.57)ng·ml-1，顯著低于客觀無效患者的(24.55±1.88)ng·ml-1(t=12.137，P<0.05)。

2.4 相關性分析

相關性分析結果顯示，胃癌患者的血清cfDNA水平與組織分化程度、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移以及治療效果呈正相關，詳見表3。

表3 相關性分析結果

3 討 論

目前在世界范圍內胃癌發病率在惡性腫瘤中居第2位，死亡率高達23.2%，居惡性腫瘤死亡率的首位[9]。有研究[10]顯示，胃癌的發病率呈現逐年上升趨勢，2019年的流行病學資料顯示，胃癌發病率為30.00·(10萬)-1，較高的病死率使其成為嚴重威脅患者生命安全的疾病之一。近年來的研究[11]顯示，胃癌患者相比健康人群，血清DNA含量呈現顯著升高趨勢，cfDNA是胃癌患者免疫系統下調、腫瘤遠處轉移的重要指標[12]。血清cfDNA水平的定量檢測對胃癌的診斷具有重要的意義。胃癌患者早期癥狀不明顯，部分患者確診時已經是中晚期。中晚期胃癌的臨床治療以藥物為主，能在一定水平上延長患者生存時間。目前針對胃癌的藥物主要包括化療藥物和分子靶向藥物。根據中晚期胃癌患者HER2表達的不同其治療方案不同：對HER2陽性胃癌患者采取曲妥珠單抗聯合一線標準化療較之單純化療可顯著提高有效率。但胃癌HER2陽性率僅為12%～20%，絕大部分胃癌為HER2陰性。對HER2陰性晚期胃癌患者目前無有效的靶向藥物，一般采取化療為主的全身治療[2]，并且對HER2陰性胃癌患者化療療效的預測目前臨床上無有效的標志物。

目前較為常用的胃癌相關的腫瘤標志物包括 CEA、CA199 及 CA125，但它們對胃癌的診斷，尤其對化療療效預測的靈敏度和特異度均較低[13]，臨床應用價值有限，因而進一步研究新型胃癌特異性生物標志物具有重要意義。本研究觀察組患者的血清cfDNA水平顯著高于對照組，相比組織中DNA含量檢測，血清cfDNA水平檢測更為便捷，結果也有一定的可重復性。有研究[14]顯示，cfDNA主要以無細胞的狀態存在于機體腦脊液、血液及滑膜液中，來源于周邊壞死的細胞以及腫瘤細胞。正常細胞在新陳代謝中，巨噬細胞及中性粒細胞對凋亡衰老的細胞組織進行有效清理，使患者的細胞組織內環境處于相對穩定的狀態。在腫瘤的進展過程中，腫瘤細胞的異常增長對周邊組織的營養物質處于較高的掠奪狀態[15]，造成正常組織的凋亡率顯著升高；同時，在腫瘤進展過程中，腫瘤細胞的無序增殖及腫瘤細胞的不規則化，均可造成局部血清DNA釋放水平的異常，進而造成內環境的紊亂，進一步導致免疫系統內皮功能的障礙[16]，最終會引起腫瘤細胞向其他組織的浸染。萬妮婭[17]對宮頸癌患者與正常人群cfDNA水平的分析顯示，宮頸癌患者的血清cfDNA水平顯著高于正常人群，且隨著患者的疾病進展，血清cfDNA水平呈現顯著上升趨勢，本研究結果可與之相印證。另外，在本研究中，不同腫瘤最大徑、組織分化程度、浸潤程度、淋巴轉移及腹腔遠處轉移情況者血清cfDNA水平差異具有統計學意義；進一步分析顯示，隨著患者病理嚴重程度的加重，血清cfDNA水平呈現顯著上升趨勢。相關性分析顯示，患者血清cfDNA水平與腫瘤最大徑、組織分化程度、浸潤程度、淋巴轉移情況、腹腔遠處轉移情況及治療效果呈正相關。提示血清cfDNA水平的檢測結果可作為患者治療效果評價的重要依據。

血清cfDNA水平的檢測僅需要采取分光光度儀進行，檢測便捷，可在臨床推廣。不過本研究由于樣本量較小，研究結果存在一定的局限性，有待日后進行大樣本研究。

綜上所述，本研究通過對血清cfDNA水平與HER2陰性胃癌患者化療療效相關性的研究發現，血清cfDNA水平可預測患者化療療效和預后，可通過生物標志物方便且無創地實現對胃癌患者腫瘤進展的預測，從而幫助臨床醫生及時調整和更換化療方案，避免無效治療的毒副反應和經濟負擔，使治療更為合理、科學和有效，這對胃癌的臨床診療有重要的現實意義。