四大模式提質效 撥開迷霧看發展

創新性地推出“四大模式”，形成了極具十院特點的管理體系，透過這些理念和實踐，可以撥開迷霧看到十院高質量發展的邏輯。

管理大師德魯克曾說，醫院是最復雜的社會組織。事實上，高風險高技術含量、服務無形與易逝、管理層級多人員結構復雜、人才成長周期長等獨特的專業特點及運行規律都為醫院管理帶來了極大的挑戰。

然而，在當前公立醫院發展方式上由規模擴張走向質量效益、發展內涵上由粗放管理走向精細管理、資源配置上由投資硬件走向人力資源的關鍵階段，管理被放在了空前的高度和重要位置，日益成為決定醫院發展的核心要素。

對上海市第十人民醫院（暨同濟大學附屬第十人民醫院，以下簡稱“上海十院”）而言，向管理要效益、用管理撬動醫院發展并不是近兩年的事，而是始終伴隨著彎道超車和轉型發展的整個過程。

在院長秦環龍看來，通過在發展中不斷提煉和總結，醫院已逐漸形成了一套服務于轉型發展的關鍵性理念和制度，實現以“四兩撥千斤”的方式撬動學科建設、質量提升、患者服務等。

作為國家建立健全現代醫院管理制度試點單位，近年來上海十院管理與業務緊密結合、不用蠻勁用巧勁、大膽創新真抓實干，創新性推出了管理模式、診療模式、服務模式、運營模式的“四大模式”，形成了極具十院特點的管理體系，透過這些理念和實踐，可以撥開迷霧看到十院高質量發展的邏輯。

管理：重塑工作秩序和模式

上海十院在管理模式上以章程為引領，體現“管理制度化、制度表單化、表單數據化、數據信息化、信息智能化”的理念。

醫院不斷深化建立健全現代醫院管理制度，落實黨委領導下的院長負責制，加強書記、院長溝通機制，完善黨委會、院長辦公會的議事規則，進一步明確兩會的議事范圍，加強“三重一大”督辦機制和全流程管理。

時任上海市衛生計生委副主任王磐石視察腦卒中中心。

制度建設方面，醫院對內部管理制度和行政/黨務職能部門崗位職責進行梳理、修訂和完善，新版行政/黨務共設26個職能部門、210個崗位的崗位職責。醫院構建了現代醫院管理信息平臺，實現制度的信息管理、年度行政目標和病人滿意度測評的閉環管理，并對OA辦公系統全面更新，根據新版制度制定流程，形成表單，再予開發，新OA涉及的制度和流程共156項。

“醫院對工作秩序、模式的建立，在上海處于領先地位。”上海十院黨委書記范理宏表示，在制度和信息化保障下，醫院各個崗位和角色都是明晰的，各項工作都能真正落實到行動中，顯著特點是黨政共管，黨建深度融入業務工作。

醫政管理中，醫院針對各學科亞專業特色不突出的狀況，自2016年推行院-科-組三級醫療質量體系，在主診醫生負責制（Attending）基礎上，結合醫院特色，實行了床位帶組醫生項目，將帶組醫生有效納入院-科-組三級管理體系。

圖1 以疾病為中心，實行“一門關”服務模式

醫院打破過去的管理模式，以獎代罰，通過績效引領，從工作量、優質病種、手術等級、科室綜合運營績效和綜合滿意度等方面，對臨床/醫技科室設置關鍵績效指標，推動學科發展。醫院推出“醫匠工程”，培育和弘揚“工匠”精神，打造具有專病診治特色的臨床尖端人才。

上海十院的一大特色是發揮醫政管理與信息化的協同機制，開發和應用醫政管理APP，借助移動醫療技術，將醫療質量管理的十八項核心制度及其他相關的質量要求，逐步體現在每一個信息環節中，做到醫務人員實時上傳、全流程實時提醒、管理人員實時監控的“三實時”質量閉環管理，實現了高效的全過程、全覆蓋監管。

醫院還將人工智能與醫政管理、臨床輔助決策、患者隨訪等方面深度融合。如上線智能VTE評分系統，實現了與電子病歷系統直接對接，自動讀取結構化和非結構化數據（入院記錄和手術記錄等），每小時動態更新Caprini量表評估結果，探索尋找VTE的高相關變量，建立VTE預警模型。

一系列管理舉措體現的始終是精益管理理念，在此理念之下，上海十院管理日漸走向科學化、規范化、智能化。

診療：改變學科發展思路

診療模式創新中，上海十院探索出“外科微創化、內科醫技化、醫技介入化、診斷分子化”的思路。幾個“化”體現出醫院的超前發展視野和思路(圖1)。

過去外科手術以開刀為主，隨著診療水平的不斷提高和新技術的發展，微創化已經成為大勢所趨。現在在快速康復外科的支持下，上海十院所有外科都在開展微創手術，內科也開始嘗試微創手術。“內科醫技化”并不是指內科替代檢驗等醫技科室，而是強調內科要有獨立的檢測能力和診斷能力。在十院管理者的理念中，內科不再是以開藥為主，而是要改變傳統思維模式，轉向更高的境界。如心內科開展冠脈介入診療冠心病；研究開發新的心臟康復治療，減少患者服用藥物的機會。

“醫技介入化”是指超聲、核醫學、CT、磁共振等醫技部門的檢測要追求三個目標，一是診斷陽性率，二是診斷符合率，三是陽性病灶檢測率。在此目標指引下，醫技部門可以向診斷率和治療的方向轉變。如此，既可以給患者提供明確的診斷，又能帶來治療方法的可靠。

學科的內涵建設，真正體現在診斷能力上。過去靠聽診器、CT、磁共振的方式已漸漸落伍，現在要靠分子分型，所謂“診斷分子化”。

在以上思路引領下，醫院調整內科床位功能，逐步操作化和技術化，外科住院手術日間化，提高手術率和微創化率，增強病因學診斷能力，提升智慧技術經濟含量，配置標志性儀器設備，體現新型診斷治療價值。醫院推出出入院服務中心、ERAS、眼科日間手術中心、病種臨床路徑等一系列舉措，通過ERAS、微創化手術、日間手術等效益分析，醫生的診療行為發生明顯改變，使費用控制、關鍵療效指標、精準醫療、服務流程有了明顯改善。

新的診療模式確立后，上海十院加強了對優勢病種結構轉型、關鍵療效指標的分析，探索建立了關鍵療效指標考核機制，以進一步加強病種質量管理。關鍵療效指標包含了直接反映醫療服務內涵質量的重要指標，根據指標的特異性，分為共性指標、個性指標、特殊指標三個層面。以婦產科為例，個性指標包括預防用藥使用率、術后院感發生率、術后并發癥發生率、非計劃二次手術發生率、臨床路徑入徑率、臨床路徑完成率等，特殊指標包括剖宮產率等。

診療模式最終改變了學科建設模式和發展思路，使用醫院進一步明確了發展方向和定位，篩選出符合自身功能定位的疾病譜和病例，把更多常見病、多發病的診治留給基層醫療機構。這豈不正是分級診療的初衷？

診療模式最終改變了學科建設模式和發展思路，使醫院進一步明確了發展方向和定位。

服務：“中心化”只為患者

患者服務中，為體現以患者為中心，上海十院從2015年起便嘗試“學科專科化、專科中心化、中心內部醫技護管一體化”模式（圖2）。

2015年8月，醫院整合甲狀腺外科、超聲科、內分泌科、核醫學科、病理科等學科，成立甲狀腺疾病診治中心，方面打破壁壘，減少患者往返奔波，改善就醫體驗；2016年1月，改造建成使用面積近2400平方米的生殖醫學中心，掛號、收費、采血、取藥、就診及治療一站式服務，設立門診、超聲檢查室、檢驗室、取精室、人工授精室、人工授精實驗室、手術室、胚胎實驗室、胚胎冷凍/復蘇室等。

借鑒甲狀腺疾病診治中心“一站式”多學科協作診療模式的成功經驗，醫院陸續推進了若干以器官為中心的整合性門急診疾病中心建設，將其與診斷、治療、護理、康復指導相連接。心臟重癥、腦卒中、胸痛、創傷、高尿酸痛風、國家標準化代謝疾病管理、眼科等中心陸續建立起來。

上海十院患者服務始終與時俱進，站在患者角度，患者需要什么就提供什么。

1 醫院甲狀腺疾病診治中心。

2 上海十院肺癌精準診療中心揭牌。

2020年疫情期間，醫院成立了由消化內鏡、外科、病理、手術室等科室共同組成的大腸癌診治中心，并嘗試了一套新診治模式，由專人負責溝通協調診療中心的相關工作。直腸癌患者從首診到手術不超過24小時，不但避免了患者反復做腸鏡帶來的身心痛苦，大大降低了患者的感染幾率，而且減少了治療費用。

2020年，隨著新急診樓的投入使用，醫院急診就診環境、就診流程得到明顯改善和優化，9號樓癌癥中心的運行、3號樓的重新布局和功能定位，病人住院、診療的壓力得到明顯緩解，流程進一步優化，這進一步為中心化建設提供了條件。

當前，醫院正以新急診樓的啟用為契機，以國家醫學中心、臨床醫學研究中心或區域醫療中心的標準和要求，著力打造急診醫學中心，在胸痛中心、腦卒中中心、創傷急救中心、腹痛中心基礎上，探索孕產婦危重急救與會診中心的建設，以提高北上海片區的孕產婦危重患者的搶救成功率。

隨著老齡化社會的到來，醫院增設老年疾病救治中心，加強老年疾病臨床研究，提高老年疾病救治能力。門診、住院重點推進癌癥中心、甲狀腺診治中心、超聲醫學中心、腸道微生態中心，探索產前診斷中心的建設，降低新生兒遺傳疾病發生率，提高新生兒質量。

此外，上海十院依托掛靠醫院的上海市臨床營養質控中心，引進體外動態胃腸模擬系統、腸道屏障動能分析系統、腸道菌群高通道測序系統等先進設備，建立“精確營養診療實驗室”，為患者提供更好的營養服務。

圖2 以疾病為中心，醫技護管一體化，為患者提供一站式診療，全程管理

與此同時，醫院不斷推出便民惠民措施，建立線上全流程支付與服務，實現支付在線、流程在線、服務在線、醫療在線，構建基于移動互聯網的新型患者服務流程和模式，通過掃碼和掃臉支付方式，全面支持手機、自助機的一碼就診，打造全院就醫移動服務體系。

上海十院在患者服務方面一向重視人文關懷。如醫院創新各類志愿服務項目，先后形成了護醫護患、芳香志愿者、繪畫志愿者、手工業志愿者、音樂治療等專業志愿服務項目與隊伍。持續推進門急診-醫技-病房全流程式志愿者服務，基本實現空間上志愿者服務點遍布全院（門急診、醫技窗口，病房、出入院等），時間上患者就診全程志愿服務覆蓋（問診、檢查、收治、住院、出院），目前已經形成10大類20多個常態化志愿者服務崗位。

醫院先后推出“患者俱樂部”“音樂療法”等品牌社工項目，為全院14個臨床科室、36個病種建立病友俱樂部，為患者提供健康教育、經驗交流、同伴支持等服務。先后與上海大學音樂學院、上海音樂學院建立音樂治療聯合工作室，從放療科、腫瘤科、腎內科三個試點科室擴展到甲乳科、婦科、精神科等多個臨床科室開展音樂治療小組活動及個案。醫院也因此榮獲2019年中國生命關懷協會主辦的中國“人文建設品牌醫院”稱號。

從硬件、流程到模式，中心化實踐下，患者體驗到了實實在在的獲得感。當前上海十院日均門診量達到1.2萬人次，而有效的門診診療面積僅1000平方米左右，如此比例之下，門診區域必然人滿為患，但在上海十院，記者看到的卻是秩序井然，這便是中心化意義。據統計，實施中心化后，患者在門診區域的往返平均減少3.5次。

減少的3.5次往返可能帶來的是3.5倍的滿意度，這正是十院人不懈追求的目標。

1.2萬人次

當前上海十院日均門診量達到1.2 萬人次，而有效的門診診療面積僅1000 平方米左右。

運營：績效管理開新局

2020年暴發的疫情無疑是檢驗醫院運營管理的試金石。憑借多年來建立的運營管理制度，上海十院在疫情防控中從容應對，防控與常態診療兩手抓，取得良好成效，至2020年4月底，醫院門診、住院已100%開診，住院量及手術量達到同比水平的90%。

1 顏德馨國家名老中醫工作室。

2 上海十院患者服務始終與時俱進，站在患者角度，患者需要什么就提供什么。

3 國家標準化代謝性疾病管理中心。

4 醫院生殖醫學中心。

5 腦外重癥監護室。

6 上海十院科創園區實驗室。

這背后是醫院一直堅持的“病種路徑化、診療規范化、成本合理化、效益最大化”運營模式。

近年來，醫院以國家三級公立醫院績效考核指標為引領，進一步落實全面預算管理制度，完善以績效評價為導向的成本控制激勵機制,深入推進多元績效體系的構建，通過績效的杠桿作用，重點考核四級手術、微創手術、病種RW等，科學有效控制醫療費用不合理增長，促進學科加快醫療行為的轉變和服務能力的提高，激勵醫生從外源性增長到費用控制增長轉變的主觀能動性，提高醫院核心競爭力。

圖3 DRG+大數據DIP 病種分值付費醫保支付體系

組織架構和管理制度上，醫院成立運營中心，整合病案管理系統、臨床路徑管理等系統，形成醫療業務與成本系統一體化的成本數據倉庫，建立經濟運營APP，完善衛生經濟學評價制度、專科經營助理制度、專科經營分析制度、運營效益評價與考核制度。

制度支撐下，醫院得以從預算執行情況、成本收益率、醫療收入結構、收入變動因素、三四級手術術中效益、手術微創率、項目開展率等維度，開展全院和專科經濟運營分析。

上海十院財務處處長吳丹楓介紹，目前醫院建立了常規與專項經濟運行分析機制，定期分析醫院、臨床業務科室的經濟運營情況，涵蓋預算執行、成本核算、業務量變動、財務指標等多方面、多維度的經濟運行指標，尋找存在的相關問題，并站在財務視角提出專業意見和建議，為醫院經濟決策提供了有力保障。同時，針對醫療服務項目價格調整對醫院的影響，多次進行分析并向醫院管理層匯報，使管理者能夠及時、準確了解在取消藥品加成和醫療服務項目價格調整的影響下，醫院可能面臨的機遇與挑戰，為醫院的轉型發展形成有力的數據支撐。

醫院的突出特色是將運營管理的思維深入到單個病種，通過分析病種成本與療效指標、工作負荷、技術水平、費用控制、資源配置和患者結構的合理性，為結構轉型提供決策支持；通過分析大數據病組分值付費試點對醫院運營的影響，并從RW疑難系數、患者結構、并發癥、新技術、時間/費用消耗指數等方面進行分析評價，為醫院提升CMI值提供數據支撐。

當前，醫院正在深入推進DRG+大數據病種組合指數付費（DIP）試點工作(圖3)，結合CMI、RW等指標，推進病種結構、診斷結構及治療結構優化，以此助力醫院實現“五大轉變”，即醫院由單純臨床型過渡到臨床研究型逐步向研究型轉變，現代醫院管理由立柱架梁向全面推進轉變，學科人才由夯基壘臺向積厚成勢轉變，醫院運行由規模型高速增長向高質量發展可持續轉變，服務模式由孤立的點對點向鏈式、團隊式、全生命周期轉變。

上海十院管理成效體現在一系列數據的變化上。從2015年到2019年，醫院醫療業務收入由19.93億元到35.16億元，增長76.42%；手術人次由42525人次增加到66719人次，增長56.89%；三、四級手術由28135例到47174例，增長67.67%，三、四級手術增幅大于手術人次增幅；藥占比由39.30%下降到30.34%，下降8.96%。