新形勢下三甲公立醫院內部績效分配模式思與探

以此次應對新冠肺炎疫情為契機，探索構建基于崗位工作量和醫療質量相結合的公立醫院多元績效分配模式。

2019年12月以來，新冠肺炎疫情暴發，在疫情防控新常態下，必將對醫療機構正常的醫療秩序產生重大影響。如何在新醫療形勢下，構建科學、合理又能調動醫務人員工作積極性的績效分配模式，是各級各類醫療機構亟待解決的現實難題。

以此次應對新冠肺炎疫情為契機，根據國家推進整合型醫療服務和分級診療制度建設的總體要求，按照公立醫院的功能定位和發展戰略目標，上海市某三甲公立醫院綜合考慮不同類別、不同層級崗位風險程度、技術難度和勞動強度等因素，探索構建基于崗位工作量和醫療質量相結合的公立醫院多元績效分配模式。

理論基礎

該醫院多元績效分配模式主要以雙因素理論和精益管理作為理論基礎。門急診診次、出院人次等因素的改善能夠提高勞動生產效率，從而提高員工的收入水平，使員工感到滿意，故作為激勵因素。對于均次費、藥占比、耗占比等指標，我們要求改善到一定的程度，既不偏高，也不偏低，故這些因素作為保健因素，要求達到一定的水平標準即可。

精益管理旨在最大限度地減少非增值因素的投入。該醫院新的績效分配模式以20%的關鍵指標項目支撐80%的業務考核需要，有效減少了臨床科室主任的管理壓力。

考核設定

在分配主體方面，分為臨床、醫技、護理和職能及后勤五大核算主體，對全院所有科室建立相應的績效分配模式。

在分配層級方面，臨床、醫技科室實行院-科二級分配制度，護理單元實行院-護理部-病區三級分配制度。

在核算周期方面，每月年內累計核算。采用科室年內累計實際工作量的好處是能夠避免因某月工作量過高或過低造成績效分配過高或過低，同時給予科室不斷修正不足的機會。

在指標設定方面，“成長初期”科室的考核標準不宜定得過高，加以重點扶持；“快速成長期”科室確定有激勵性的考核標準，調動其積極性；對“穩定期”的科室鼓勵其積極開創新項目，追求“二次成長”。

核算方案

該醫院員工的薪酬結構主要歸并為三種：基本工資、津補貼和績效工資。績效工資主要指獎勵性績效工資，根據各科室績效考核的結果進行分配。獎勵性績效工資主要圍繞崗位工作量、轉變醫療行為、成本控制、醫藥費用控制、運營效率、服務質量與患者滿意、診療新模式七個方面進行獎勵，各類獎勵相互補充、協調和平衡發展，全方位、有重點地激勵醫生提供醫療服務。

第一方面是對崗位工作量進行獎勵，公式如下。

公式①：

崗位工作量獎=臨床工作量獎×崗位價值系數

在崗位價值系數方面，從人員類別、風險、技術難度和承擔公衛責任，對醫院不同類別、不同層級崗位價值進行排序并賦予相應權重，確定各科室的崗位價值系數（見表1）。

在臨床工作量獎方面，公式如下。

公式②：

臨床工作量獎=門急診工作量獎+出院工作量獎+手術工作量獎+醫技工作量獎+護理工作量獎

在門急診工作量獎方面，按不同類門急診人次給予不同的獎勵單價計算門急診工作量獎，導向分級診療，向急難危重崗位傾斜。

公式③：

門急診工作量獎=∑科室各類門急診診次×各類診次單位獎勵值

在出院工作量獎方面，按照輕癥病例、重癥病例、危重癥病例3個層級調節出院工作量獎。

公式④：

出院工作量獎=∑科室出院人數×標準平均住院天和實際平均住院天中較低者×每住院天獎勵值×危重系數

在手術工作量獎方面，按手術（或有創操作）級別及難度分成四級，每級內又根據難度進行打分，根據級別與分數獎勵手術工作量獎。日間手術的單位獎勵值高于非日間手術獎勵值。

表1 崗位價值系數確認表

公式⑤：

手術工作量獎=∑科室各級手術（或有創操作）例數×不同獎勵單價×（1+難度評分）×不同級別日間手術系數

在醫技工作量獎方面，每月根據各科室各醫技項目的數量及難度獎勵醫技項目獎，對醫院關注的指標給予額外的獎勵（如腫瘤檢出等）。

公式⑥：

醫技工作量獎=∑醫技項目工作量×權重系數×單位工作量獎勵值

在護理工作量獎方面，該醫院共統計了65項常規的護理工作量，并根據難度、風險等給予不同的權重系數。

公式⑦：

護理工作量獎=∑各護理工作量點數×權重系數×各護理點數獎勵值

第二方面是對醫療行為轉變進行獎勵，醫療行為轉變獎導向臨床發展、高精尖醫療技術的使用，保障醫院發展可持續性，確保三甲醫院的內涵定位。

公式⑧：

醫療行為轉變獎=重點病種獎+臨床路徑獎+鼓勵技術項目獎+臨床發展能力獎+關鍵療效指標獎+護理貢獻獎

在重點病種獎方面，在完成重點病種規定例數的前提下，每月按完成重點病種的例數和難度予以重點病種獎，促進科室病種結構轉型升級。

公式⑨：

在臨床路徑獎方面，按完成臨床路徑的出院人數予以臨床路徑獎。

在鼓勵技術項目獎方面，對各科室的重點扶持項目，按項目數與難度系數予以獎勵。

在臨床發展能力獎方面，公式如下。

公式⑩：

臨床發展能力獎=臨床發展能力指標分值×調節系數×每分獎勵額×科室出勤人數

調節系數用于將臨床發展能力和本科室上期或標準比，高于上期或標準的適當獎勵，反之就適當扣罰。

在關鍵療效指標獎方面，關鍵療效指標由一組指標組成，每個指標根據重要性給予不同系數。調節系數用于將關鍵療效指標和本科室上期或標準值進行比較，高于上期或標準的適當獎勵，反之就適當扣罰。

關鍵療效指標獎=∑各指標重要系數×單位獎勵值×調節系數

在護理貢獻獎方面，為配合醫院轉型發展，激勵臨床一線護士工作積極性，充分發揮護理專業人員的技術特長，設立護理人員醫院轉型發展、學科發展及醫療安全等方面的貢獻獎。

第三方面是對成本控制進行獎勵。成本控制獎以科室可控成本為計獎基礎，主要考核科室每獲得一元收入所花費的成本與去年同期比有沒有節約，節約相應獎勵，沒有則相應扣罰。

第四方面是醫藥費用控制扣款，公益性的體現之一就是提供的服務量及價格都要適宜，減少病人看病的費用。不論門診還是住院，我們對均次費不達標或者超標都加以控制。同時，對藥均次費、耗均次費、平均住院天超標按規則扣減月度獎金。

第五方面是對運營效率獎進行獎勵，對各臨床科室人均效率、人均效益高于全院平均值的適當獎勵，反之就適當扣減月度獎金；對各醫技科室和本科室上期比較的人均效率和預約時間，人均效率提高給予適當獎勵，預約時間減少給予適當獎勵，反之適當扣款；對各護理單元和上期比較的人均效率提高給予適當獎勵，反之適當扣款。

第六方面是對服務質量與患者滿意進行獎勵，服務質量與患者滿意考核指標包括科室的醫療安全與質量、院內感染、門診醫療質量、精神文明與患者滿意、醫德醫風等具體評價指標，不同的指標由不同的職能部門（如醫務處、感染辦、門急診辦公室、宣傳處等）分別考核，根據各科室綜合考核系數得分，對科室的月度獎金進行調整。

第七方面是診療新模式獎勵。一是臨床中心化新模式激勵。打破原先以科室為單位的組織結構，鼓勵中心化模式，如癌癥中心等患者全診療鏈服務和MDT開展。鼓勵中心化的優勢病種推廣、新技術應用，向胸痛中心、腦卒中中心、腹痛中心、創傷中心、危重孕產婦搶救中心等嚴重影響威脅生命危險的急救專業傾斜。

二是互聯網在線診療服務獎勵。用績效的手段鼓勵科室開展線上門診、遠程診療與傳統電話咨詢模式相結合、網絡預約建檔模式等無接觸、縮減診療流程等此類降低感染風險的診療手段，打破了地域和空間限制。

圖1 業務結構

實施成效

成效一：符合醫改政策要求，均次費用小幅增長，藥占比持續降低，百姓的“看病貴”問題有所緩解。通過績效的手段，控制均次費用和藥占比、耗占比。門診均次費用和出院均次費用每年小幅度增長，2019年門診均次費用387.59元，同比增幅6.32%；出院均次費用20448元，同比增幅5.95%。藥占比持續降低，2019年藥占比30.31%。

成效二：滿足了醫院發展利益，業務結構基本呈良性態勢，業務量穩定增長。實施績效核算模式改革以來，該醫院業務量穩定增長，業務結構目標增幅為：手術人次>出院人數>門急診人次。2019年，住院手術人次增幅、出院人數增幅有所放緩，門急診人次增幅由于分級診療等政策的實施控制在6%以內（見圖1）。

成效三：兼顧了職工個人利益，醫務人員收入合理增長，向臨床及關鍵崗位傾斜。2018年，醫師人均總收入增幅19.21%，其中績效收入29.65%。臨床醫師總收入增幅19.86%，其中績效收入增幅30.74%；醫技醫師總收入增幅16.38%，其中績效收入增幅24.87%。醫務人員收入合理增長，向臨床及關鍵崗位傾斜，有效調動了醫務人員工作積極性。

與現行單純以工作量為基礎的績效分配模式相比，該醫院多元績效分配模式更能體現醫務人員的風險價值、技術價值和勞動價值，核算結果符合各類別、各層級崗位的實際，具有一定的參考價值。