腘窩囊腫的開放性手術治療

孫中偉 王靜成

（1.揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇 揚州，225000；2.江蘇省蘇北人民醫院骨科，江蘇 揚州，225001）

腘窩囊腫是關節外科常見疾病，傳統的手術治療是通過經腘窩開放性手術切除囊腫。本文對在我院行開放性手術治療腘窩囊腫的38例病人資料進行回顧分析。

1 資料

1.1 一般資料

38例研究對象為2018年09月～2019年12月期間收治的腘窩囊腫患者，其中14例男性患者與24例女性患者，年齡最大為75歲，年齡最小為11歲，平均年齡為(56.7±11.7)歲，中位年齡為57歲;既往有類風濕性關節炎病史：2例；先后或同時發生雙側腘窩囊腫：2例；既往有膝部手術外傷史：2例。

1.2 治療方法

在麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢上綁氣囊止血帶，對手術范圍進行常規消毒與鋪巾，取患側腘窩后內側縱斜行切口，長約5.0cm，切開皮膚及皮下組織，順著縱向將深筋膜切開，使膨出的滑囊充分暴露。在鈍性分離了滑囊后，解剖其深部以及根部，對囊腫進行剝離解剖時，若患者的囊腫未出現破裂情況，采用囊腫鉗將其提出，在根部處切除。若患者的囊腫出現破裂情況，則剪開囊腫，沿著囊腫的內壁朝深部查找與關節之間的通道口，隨后以剪刀縱向劈開囊壁至通道口的根部，接著采用剪刀對整個囊壁采取環形切除處理。完整切除后，關閉關節腔。術中注意徹底止血，術后對患膝加壓包扎。標本送病理檢查。

術后第一天開始，指導患者功能鍛煉，預防肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥。術后第二天對切口予以換藥。

術前行B超、MRI膝關節平掃（3.0T）檢查。術后標本做病理檢查，回報均為：腘窩滑囊囊腫。1例伴有滑膜組織的慢性炎癥。

2 結果

術中發現：合并髕骨退變或髕骨軟化：3例；合并半月板損傷：20例；合并膝關節退行性變：3例；

手術治療后，給予患者定期隨訪，平均隨訪時間為15.1月。

隨訪結果：同側復發的有：2例，占5.3%；有神經癥狀：1例，占2.6%。

3 討論

腘窩囊腫屬于腘窩內部滑液囊腫總稱。腘窩內部具有很多滑液囊，大部分腘窩囊腫均是在半膜肌腱、腓腸肌內側頭、半膜肌等之間的滑囊處發生，且多與關節腔連通[1]。相關研究表明，有將近70%的患者引起腘窩囊腫的原因與半月板受損有密切關系，而85% 的患者引起腘窩囊腫的原因與關節軟骨受損有密切關系[2]。

原發性腘窩囊腫的病因及發病機制均不甚明了，而繼發性腘窩囊腫一般有膝關節的病變基礎。對于后者，較為公認的發病機制是單向流通的“閥門機制”，合并的基礎病變有：半月板損傷、關節軟骨退變、交叉韌帶損傷、滑膜炎等。這個機制能夠較好的解釋腓腸肌-半膜肌腱滑囊擴張所形成的腘窩囊腫。腓腸肌-半膜肌腱滑囊通過單向通道與膝關節腔交通，在一些膝關節內的病理因素作用下，膝關節產生滲液并積聚、形成一定的張力，“瓣膜”的存在使得關節積液單方向流動至滑囊擴張形成囊腫，導致腘窩囊腫持續存在。因而膝關節的基礎病變是發生此類腘窩囊腫的 基本前提。然而這一機制并非適用于所有的腘窩囊腫，文獻報道“瓣膜”可能不是必需的，Takahashi通過關節鏡觀察膝關節腔，撕裂的內側半月板后角并未形成可識別“瓣膜”[3]。

目前腘窩囊腫的治療方法大致分為三類，一是穿刺抽吸囊腫內容物；二是開放性手術切除；三是關節鏡下治療。單純的對腘窩囊腫穿刺、抽吸內容物極易復發，現學者們多結合注射一定量的藥物來起到封閉潛在空腔的作用，能夠注射的藥物種類較多，包括類固醇類藥物如曲安奈德、潑尼松龍、去炎松A、曲安縮松，也有硬化劑如α-糜蛋白酶、凝血酶、磷酸鉻膠體、無水乙醇、高滲糖等，其他的如稀碘酊、消痔靈、平陽霉素等也有較好的療效[4,5,6]；第二種方法是開放性手術切除。目前仍有很大一部分患者接受的是傳統的后路切開單純囊腫切除，不足是開放手術下不能完整將囊壁切除，在處理囊壁的殘端方式上，有的是曠置，有的是將殘端進行縫合關閉，而這2種處理方式均未處理關節內病變，關節內滲出液仍會持續向后關節囊外滲出，即使殘端封閉，因為不斷滲出，隨著壓力的增大，最終殘端破裂導致復發；第三種方法是關節鏡下治療。在關節鏡下不僅可以切除腘窩囊腫，同時也可以處理原發病變，如對合并半月板損傷者行膝關節鏡下半月板修復或半月板部分切除術。同時關節鏡下治療腘窩囊腫手術切口小、對周圍組織損傷小、恢復快。因此關節鏡下治療腘窩囊相對于前兩者更具有優勢，但由于患者花費大及對醫師關節鏡技術的要求，目前尚未成為標準治療方法[7]。

我院目前均采用開放手術治療腘窩囊腫，但受手術技巧、解剖變異等相關因素的影響下，囊腫開口的判斷較具難度，因此有時無法徹底切除囊壁，埋下復發可能性。所以，在手術過程中應徹底切除囊壁，關閉潛在的間隙，以確保封閉的滑膜囊內部不會有關節腔液體積聚的情況，減少腘窩囊腫的復發。

綜上所述，開放性手術治療腘窩囊腫，治愈率高，復發率低，目前仍值得在臨床上應用。