醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷影響因素的系統(tǒng)評價

李媛 楊益群

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 蘇州 215006)

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指在移除黏膠產(chǎn)品后，出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑、糜爛、撕裂傷或伴有水皰等異常的皮膚癥狀[1]。Farris等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MARSI每天的發(fā)生率為3.4%～25%。也有研究[3]顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口敷料引起的皮膚損傷發(fā)生率高達(dá)41%。MARSI作為一種常見的醫(yī)源性損傷，不僅會引起疼痛、傷口擴(kuò)大、感染，造成患者生活質(zhì)量下降，還會增加護(hù)理人員工作負(fù)荷和醫(yī)療成本[1]。而MARSI是可以預(yù)防和減少的損傷，充分認(rèn)識其危險因素尤為重要。因此，本研究對國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行歸納分析，綜合評價MARSI的影響因素，為MARSI的預(yù)防、干預(yù)提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：觀察性研究，包括橫斷面研究，病例-對照研究和隊列研究。(2)研究對象：年齡≥18周歲的患者。(3)研究內(nèi)容：MARSI的影響因素。(4)結(jié)局指標(biāo)：MARSI的發(fā)生率，診斷參照MARSI定義。(5)語種限制：中文和英文文獻(xiàn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)摘要信息不全，或無法獲取全文的文獻(xiàn)。(3)數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。(4)會議論文、綜述和案例報告。

1.2檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Web of science、Ovid、The cochrane library、知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，搜集 MARSI相關(guān)影響因素的研究，檢索時限為從建庫至2019年2月。中文檢索詞包括：醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷、膠布致皮膚水皰、敷料過敏、皮膚撕裂傷、接觸性皮炎。英文檢索詞包括：Medical adhesive-related skin injury、Medical adhesive、Dressing、Tape、Skin injury、Skin stripping、Contact dermatitis、Associated factors。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)和提取資料，如遇分歧討論解決或咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步進(jìn)行全文篩選。資料提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本特征，如題目、作者、發(fā)表時間。(2)納入研究的基線特征，包括研究對象、樣本量、研究類型。(3)偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。(4)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2名研究者對篩選納入的病例-對照研究和隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華(NOS)量表[4]進(jìn)行風(fēng)險評價，包括研究人群的選擇(4項)，組間可比性(3項)及暴露因素的測量(1項)。以上條目滿足1項計1分，總分為9分，≥7分為高質(zhì)量研究。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHQR)[5]推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，其中條目11“如果有隨訪，明確患者不完整數(shù)據(jù)所占比例”不適用于本研究，其余10個條目分別用“是”“不清楚”和“否”進(jìn)行判斷，“是”記1分，“不清楚”和“否”記0分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用定性方法系統(tǒng)歸納納入文獻(xiàn)的信息和結(jié)果。描述、分析文獻(xiàn)的基本情況，包括文獻(xiàn)發(fā)表時間、研究設(shè)計、研究對象、調(diào)查工具等。分析納入文獻(xiàn)中常見的MARSI發(fā)生的影響因素，依據(jù)不同影響因素進(jìn)行分類歸納和相關(guān)結(jié)果的描述。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共得到10 442篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)8篇[6-13]。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入研究的基本特征，見表1，納入橫斷面研究、隊列研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果分別見表2和表3。橫斷面研究的文獻(xiàn)偏倚評價得分為8～9分，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)；隊列研究的文獻(xiàn)偏倚評價得分為6～9分，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)7篇，中等質(zhì)量文獻(xiàn)1篇。

表1 納入研究的基本特征

表2 AHRQ橫斷面研究的質(zhì)量評價

表3 NOS量表對納入研究的質(zhì)量評價

2.3納入文獻(xiàn)使用的調(diào)查工具 8篇納入文獻(xiàn)均使用自行編制的針對MARSI影響因素的問卷，包括調(diào)查對象的人口學(xué)資料，基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)狀況，治療方案，皮膚狀況，黏膠產(chǎn)品的使用情況，導(dǎo)管相關(guān)資料等。有2項研究[6,8]使用3項嚴(yán)重程度評分(The rhree item severity score，TIS)量表[14]評估接觸性皮炎的嚴(yán)重程度。對于壓力性皮膚損傷，Zhao H等2項研究[6,9]采用皮膚壓瘡分期指南進(jìn)行分期，王錚等2項研究[9-10]采用Braden評分，李海英等[13]則記錄了患者的Waterlow評分。有3項研究[6-7,10]納入了患者的實驗室檢查指標(biāo)。另外，梅思娟等[11]還采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)調(diào)查表[15]和簡短疲乏量表(The brief fatigue inventory,BFI)[16]分別對患者的睡眠質(zhì)量和疲乏程度進(jìn)行了評估。

2.4影響因素的系統(tǒng)評價 納入的8篇文獻(xiàn)分析了9種MARSI發(fā)生的相關(guān)因素，涉及患者相關(guān)因素和維護(hù)相關(guān)因素兩大方面。

2.4.1與患者相關(guān)的因素

2.4.1.1年齡 共納入8項研究[6-13]。2項研究[9,12]的研究對象為老年人，認(rèn)為MARSI發(fā)生的人群中以老年患者居多，且傷口愈合時間長。3項研究[6,10,13]表明年齡是MARSI發(fā)生的獨立危險因素，發(fā)生MARSI的患者年齡明顯高于未發(fā)生患者。另一項研究[11]僅單因素分析顯示年齡對接觸性皮炎的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義，也有研究[7-8]認(rèn)為年齡與MRASI的發(fā)生無關(guān)。

2.4.1.2性別和種族 共納入7項研究[6-7,9-13]。僅一項研究[11]表明女性發(fā)生MARSI的風(fēng)險是男性的2.72倍。有2項研究[6,8]對民族進(jìn)行了分析，一項研究[8]比較漢族和維吾爾族患者M(jìn)ARSI的發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)漢族人群發(fā)生率明顯高于維吾爾族，認(rèn)為民族是MARSI發(fā)生的危險因素。

2.4.1.3身體活動情況和皮膚狀況 共納入3項研究[8,12-13]。一項研究[12]發(fā)現(xiàn)，身體過度活動使皮膚產(chǎn)生拉伸受到來自敷貼的張力以及壓力的刺激，更易發(fā)生皮膚損傷。關(guān)于皮膚狀況對MARSI的影響，3項研究[8,12-13]顯示，皮膚潮濕多汗或排泄物的污染極易造成MARSI的發(fā)生。另外，皮膚干燥以及皮膚水腫都會導(dǎo)致皮膚抵抗力下降，增加MARSI的發(fā)生風(fēng)險[13]。

2.4.1.4過敏史 共納入4項研究[7-8,10-11]。其中包括藥物過敏史和皮膚過敏史兩類。其中3項研究[7,10-11]表明，該因素是MARSI發(fā)生的危險因素。吳紹勇等[7]發(fā)現(xiàn)，有藥物過敏史患者置入PICC導(dǎo)管CD的發(fā)生率為32.14%。另外，Zhao H等[6]發(fā)現(xiàn)，具有MARSI史的患者發(fā)生PICC相關(guān)MARSI的危險性是無MARSI史患者的14.83倍。

2.4.1.5基礎(chǔ)疾病 共納入7項研究[6-7,9-13]。王錚等[10]認(rèn)為，糖尿病是導(dǎo)致患者發(fā)生MARSI的獨立危險因素。

2.4.2維護(hù)相關(guān)的因素

2.4.2.1維護(hù)手法 共納入2項研究[6,8]。在PICC置管部位，一項研究[8]認(rèn)為，正確的粘貼及移除敷貼手法對防止PICC相關(guān)壓力性損傷及皮膚撕裂傷十分重要。另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，是否是血管通路專科護(hù)士進(jìn)行維護(hù)對MARSI的發(fā)生有影響。

2.4.2.2黏膠產(chǎn)品 共納入3項研究[6,11-12]。2項研究[6,11]發(fā)現(xiàn)，3M公司的HP透明敷貼與Smith & Nephew Medical Ltd.生產(chǎn)的IV3000敷貼相比，更容易發(fā)生MARSI。

3 討論

3.1MARSI危險因素探討 MARSI更多發(fā)生于老年人，可能與衰老導(dǎo)致皮膚結(jié)構(gòu)功能的改變有關(guān)。隨著年齡的增大，皮膚上皮層變薄，含水量及彈性纖維減少，角化細(xì)胞增殖緩慢，更易受到外界各種因素的侵襲。因此，對于高齡患者尤其要注意皮膚的情況并加強(qiáng)評估，減少皮膚損傷的發(fā)生。在本次系統(tǒng)評價中，有3篇研究[8,12-13]指出，皮膚的基礎(chǔ)狀況是導(dǎo)致MARSI的重要因素。李海英等[13]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚干燥患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險是皮膚正常患者的2.691倍,皮膚潮濕的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險是皮膚正常患者的5.957倍。汗液分泌旺盛的患者，皮膚角質(zhì)層通透性增加，抵抗力下降，容易觸發(fā)炎癥反應(yīng)[17]。且敷貼內(nèi)透氣性較差，局部皮膚浸漬，更易受到損傷。另外，干燥的皮膚表層與敷貼的黏附力更大，移除敷貼時發(fā)生損傷的風(fēng)險大[13]。MARSI的發(fā)生還與黏膠產(chǎn)品的使用時間及更換間隔有關(guān)。有試驗[18]顯示，前5次反復(fù)剝離皮膚失水量無明顯變化，而6～30次的剝離失水量有明顯升高趨勢。這是由于在同一部位反復(fù)的撕除敷料，皮膚角質(zhì)細(xì)胞脫落的數(shù)量累積增加。早期可無明顯創(chuàng)傷，但對皮膚的傷害會隨著黏膠產(chǎn)品的使用而積累，皮膚屏障功能受損，最終形成MARSI。因此，暴露時間越長，發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險越高。維護(hù)方法是MARSI是否發(fā)生的重要因素。有研究[19]報道，醫(yī)用黏膠引起的皮膚撕裂傷僅次于醫(yī)院用床及患者變換體位誘發(fā)的損傷。敷貼移除過快或角度過大都會導(dǎo)致患者皮膚撕裂、剝脫并引起患者疼痛。而在用于固定管道部位的敷貼如果粘貼手法不當(dāng)則可能發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，有報道PICC[20]相關(guān)皮膚壓力性損傷的發(fā)生率為15.69%。本次系統(tǒng)評價也發(fā)現(xiàn)，敷貼性質(zhì)對MARSI的發(fā)生有影響。納入的2項研究[6,11]都表示全層涂膠敷料透氣性較差、黏膠殘留量多，相較于點狀涂膠敷料接觸性皮炎的發(fā)生率更高。而Konya等[12]比較了5種黏膠劑，MARSI的發(fā)生率從高到低分別為：低刺激粘性無紡布黏膠劑(57.1%)，粘性無紡布黏膠劑(21.6%)，聚氨酯薄膜黏膠劑(14.5%)，粘棉布彈力帶(13.9%)，普通無紡布黏膠劑(2.8%)。有研究[21]對不同敷貼應(yīng)用于PICC置管后的導(dǎo)管固定進(jìn)行了成本-效果分析，結(jié)果顯示，敷貼成本最低的發(fā)生接觸性皮炎的概率最高，效果最差；成本最高的發(fā)生接觸性皮炎的概率最低，效果最好。目前臨床上黏膠產(chǎn)品種類較多，醫(yī)護(hù)人員對黏膠產(chǎn)品的選擇也受到經(jīng)濟(jì)成本及醫(yī)院采購政策等的限制。因此，應(yīng)根據(jù)敷貼的特性、患者的具體情況以及科室的黏膠產(chǎn)品種類來選擇合適的敷貼以減少MARSI的發(fā)生。

3.2本研究的局限性 本系統(tǒng)評價尚存在以下局限性：(1)由于語言的限制，本研究只檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能對研究結(jié)果的全面性造成影響。(2) 敏感性分析結(jié)果不穩(wěn)定：本研究納入的大部分為橫斷面研究，樣本量差異大，混雜因素多，不同研究對影響因素的評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使得很多因素異質(zhì)性較大。建議日后的研究可以從以下方面展開：(1)提高研究質(zhì)量，以發(fā)展和連續(xù)的視角來探索MARSI的影響因素，深入分析各因素之間的關(guān)系，為臨床對MARSI的預(yù)防和干預(yù)提供實證依據(jù)。(2)針對MARSI發(fā)生的危險因素，開發(fā)適合的評估工具，從而有效減少皮膚損傷的發(fā)生。