化療所致味覺(jué)改變?cè)u(píng)估及護(hù)理的最佳證據(jù)應(yīng)用

董元鴿 楊瑒 張曉菊 陸箴琦 汪洋 陳鳳珍

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部， 上海 200032)

味覺(jué)是維持人類良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要因素[1]。化療所致味覺(jué)改變(Chemotherapy-induced taste alteration，CITA)是指患者在接受化療期間或化療后出現(xiàn)的味覺(jué)反常或味覺(jué)受損，即一種不愉快的味覺(jué)變化，是腫瘤化療中常見(jiàn)不良反應(yīng)之一[2]。國(guó)外研究顯示，CITA的發(fā)生率為38%～84%不等[3]，國(guó)內(nèi)發(fā)生率占73.96%[4]。味覺(jué)改變?cè)诨熞鸬南嚓P(guān)癥狀中排名前列[5]，但卻很少為患者主訴，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員同樣認(rèn)為味覺(jué)改變是化療不可避免的副作用，而很少加以重視，但該癥狀會(huì)影響到患者的進(jìn)食體驗(yàn)及其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)影響患者與飲食相關(guān)的社會(huì)交往活動(dòng)，因此CITA也是最困擾患者的化療不良反應(yīng)之一[6]，鉑類、植物類、烷化類及抗生素類等諸多化療藥物均在不同程度上影響到正常味覺(jué)的保留。護(hù)理循證項(xiàng)目是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)并不斷完善臨床實(shí)踐的科學(xué)研究[7]。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)于CITA的評(píng)估及護(hù)理措施多源于臨床工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其科學(xué)性有待商榷，且僅僅局限在相關(guān)食物選擇等方面，缺乏癥狀發(fā)生前的篩查與評(píng)估。因此，本研究旨在將CITA評(píng)估及護(hù)理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。建立和形成腫瘤內(nèi)科對(duì)于CITA的篩查及評(píng)估流程及科學(xué)的護(hù)理策略，旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證理念進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的行為，降低CITA癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高護(hù)士化療相關(guān)不良反應(yīng)的管理能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5-7月在腫瘤內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的化療患者作為基線審查。以接受化療的58例患者以及22名臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.2方法

1.2.1基線審查(第一階段)

1.2.1．1確定循證護(hù)理問(wèn)題 本研究采用Joanna Briggs Institute(JBI)臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)程序，按照基線質(zhì)量審查、臨床實(shí)踐變革、第2輪質(zhì)量審查3個(gè)步驟實(shí)施。本次實(shí)踐圍繞的循證問(wèn)題采用PIPOST構(gòu)建模式，最終形成該項(xiàng)目循證護(hù)理問(wèn)題的PIPOST具體界定，即P：出現(xiàn)CITA的患者；I：I1：篩查與評(píng)估；I2：健康宣教；I3：食物種類的選擇；P：責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生、臨床管理者、患者家屬；O：O1：CITA的發(fā)生率；O2：醫(yī)護(hù)人員對(duì)CITA認(rèn)知行為的改變度；O3：護(hù)士對(duì)CITA篩查的執(zhí)行率；O4：CITA評(píng)估流程及規(guī)范；S：腫瘤內(nèi)科病房60張病床，護(hù)士22名，每年收治化療患者約4 200人次。目前臨床現(xiàn)狀：科室未涉及CITA的管理規(guī)范；T：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2.1.2組建循證實(shí)踐小組 本次循證實(shí)踐小組共9名成員，其中，護(hù)理部主任及副主任各1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目總體規(guī)劃；院內(nèi)及院外營(yíng)養(yǎng)科主任各1名，其所屬單位均為腫瘤專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院的三甲醫(yī)院，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)相關(guān)問(wèn)題督導(dǎo)；副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)醫(yī)師在該項(xiàng)目中與護(hù)患之間的協(xié)調(diào)工作；護(hù)士長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)質(zhì)量督查與協(xié)調(diào)工作；另外2名護(hù)理骨干均參與過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心培訓(xùn)，全程負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、審查資料分析、臨床資料收集和審查指標(biāo)落實(shí)。

1.2.1.3總結(jié)證據(jù)轉(zhuǎn)化審查指標(biāo)及資料收集方法 按照“6S”證據(jù)模型[8]自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并對(duì)所得文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入文獻(xiàn)8篇。提取相關(guān)證據(jù)并對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分，最后由專家小組根據(jù)JBI的證據(jù)FAME評(píng)價(jià)表對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義與有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。最終納入7條最佳證據(jù)[9-15]：(1)護(hù)理人員應(yīng)知曉并及早評(píng)估和診斷CITA，以便及時(shí)干預(yù)和管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。(2)對(duì)于CITA相關(guān)的健康教育應(yīng)納入患者的護(hù)理計(jì)劃，并推薦使用教育咨詢的方法來(lái)預(yù)防CITA。(3)通過(guò)患者癥狀自我評(píng)估量表確保患者意識(shí)到味覺(jué)改變的潛在性。(4)應(yīng)充分考慮與其他不良患者結(jié)局之間的潛在關(guān)系。(5)建議依據(jù)CTCAE的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合評(píng)估工具進(jìn)行CITA的判定。(6)標(biāo)準(zhǔn)化和易于操作的評(píng)估方法推薦用于CITA這一癥狀，其中包括患者自我報(bào)告的結(jié)果。(7)如果出現(xiàn)嚴(yán)重的味覺(jué)改變，應(yīng)該咨詢營(yíng)養(yǎng)師以作進(jìn)一步評(píng)估和飲食的改變，積極治療味覺(jué)功能改變相關(guān)癥狀及導(dǎo)致的不良后果，必要時(shí)提供心理社會(huì)支持。在此基礎(chǔ)上，由審查小組經(jīng)過(guò)2輪討論、專家小組裁決，最終制訂相關(guān)質(zhì)量審查指標(biāo)8條并逐條確定相應(yīng)的審查方法并進(jìn)行資料的收集，見(jiàn)表1。

1.2.2證據(jù)的臨床應(yīng)用(第二階段)

1.2.2.1增強(qiáng)護(hù)患CITA認(rèn)知意識(shí)水平 護(hù)士缺乏對(duì)CITA癥狀管理的相關(guān)知識(shí)，因此研究小組制定了以下措施：(1)為腫瘤內(nèi)科各能級(jí)護(hù)士提供針對(duì)CITA管理的循證培訓(xùn)。由研究者和護(hù)士長(zhǎng)在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間利用多媒體課件實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)頻次為3次，培訓(xùn)時(shí)間各1 h，發(fā)放電子和書(shū)面培訓(xùn)材料。培訓(xùn)內(nèi)容為：CITA的定義、類型、發(fā)生率、危害、篩查與評(píng)估、影響因素及護(hù)理策略；另外，還進(jìn)行了其他循證項(xiàng)目及循證方法的案例培訓(xùn)，讓臨床護(hù)士對(duì)循證項(xiàng)目有更直觀的了解。(2)加強(qiáng)護(hù)士CITA相關(guān)知識(shí)的考核。培訓(xùn)后對(duì)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)測(cè)驗(yàn)，成績(jī)>80分為合格，考試不合格者將進(jìn)行補(bǔ)考，直到考試合格為止。(3)護(hù)士首次對(duì)患者及家屬進(jìn)行CITA癥狀管理的健康教育時(shí)，由研究者進(jìn)行監(jiān)督并提供反饋，共同討論存在的問(wèn)題，及時(shí)聽(tīng)取患者對(duì)該宣教的意見(jiàn)或建議。患者缺乏對(duì)CITA癥狀的重視度，因此進(jìn)行了以下措施：(1)加強(qiáng)患者的健康教育。對(duì)于初步篩查出的嚴(yán)重CITA癥狀的患者進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，其宣教內(nèi)容須針對(duì)患者現(xiàn)存的CITA類型。(2)責(zé)任護(hù)士強(qiáng)化CITA癥狀的護(hù)患溝通。在篩查與評(píng)估的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士每日交接班自我介紹后即與患者溝通前一日化療用藥后的癥狀情況，若有主訴CITA的患者則進(jìn)行深入溝通并確認(rèn)其出現(xiàn)的CITA類型，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與到癥狀的自我管理之中。

表1 CITA評(píng)估及護(hù)理的臨床實(shí)踐質(zhì)量審查指標(biāo)及收集方法

1.2.2.2重視患者主觀體驗(yàn)，利用評(píng)估量表科學(xué)評(píng)估 使用患者化療相關(guān)癥狀自我評(píng)估單及CITAS量表[16]進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。CITA量表已由國(guó)內(nèi)路潛教授進(jìn)行漢化，具有較好的信效度，可以用于國(guó)內(nèi)接受化療的患者，且最佳證據(jù)總結(jié)中也強(qiáng)烈推薦“接受化療的患者在癥狀評(píng)估方面應(yīng)包括CITA的評(píng)估及管理”，這為本項(xiàng)目的順利開(kāi)展提供契機(jī)，該量表的具體內(nèi)容共為4個(gè)維度，展示不同的CITA情況，該項(xiàng)目中即使用該量表進(jìn)行CITA的評(píng)定；在評(píng)估患者主觀體驗(yàn)PRO的工具中，制作相關(guān)表格，共有26個(gè)條目研究[17]，前9個(gè)條目的發(fā)生與CITA的相關(guān)性較大，在審查后同時(shí)對(duì)相關(guān)癥狀的發(fā)生進(jìn)行了分析匯總。

1.2.2.3挖掘傳播資源，拓展傳播渠道 針對(duì)現(xiàn)存臨床情境，硬件環(huán)境中缺乏有效的CITA相關(guān)知識(shí)的傳播途徑及傳播資料。因此制定了以下措施：制作有針對(duì)性的宣教資料(紙質(zhì)版及附有二維碼電子手冊(cè))；由我科經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的視頻制作護(hù)士制作CITA患者宣教視頻導(dǎo)入腫瘤內(nèi)科病區(qū)健康教育的平板電腦里，且該便攜式移動(dòng)設(shè)備每位護(hù)士各有一個(gè)，在做治療護(hù)理的同時(shí)也相應(yīng)的進(jìn)行癥狀管理知識(shí)的傳播；每個(gè)病房貼有二維碼，告知患者進(jìn)行掃描且關(guān)注該癥狀的相關(guān)知識(shí)，以高效獲取所需資源。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1腫瘤內(nèi)科護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率 由研究者針對(duì)審查指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)觀察或查看相關(guān)記錄判斷護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行CITA評(píng)估及護(hù)理是否符合標(biāo)準(zhǔn)，符合審查指標(biāo)記為“Y”，不符合記為“N”，不適用記為“NA”。計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分率，百分率越高，執(zhí)行率越好。

1.3.2CITA護(hù)理的認(rèn)知水平 觀察腫瘤內(nèi)科護(hù)士對(duì)于證據(jù)應(yīng)用前后的培訓(xùn)知識(shí)得分情況的分析匯總。

1.3.3味覺(jué)改變發(fā)生率及相關(guān)癥狀發(fā)生率 總體味覺(jué)改變發(fā)生率為CITAs量表中總評(píng)分小于等于18分的患者例數(shù)占總調(diào)查人數(shù)中的百分比。每一條目味覺(jué)改變發(fā)生率包括：(1)基本的味覺(jué)改變能力降低。(2)不舒適。(3)幻味覺(jué)和味覺(jué)倒錯(cuò)。(4)基本的味覺(jué)改變，根據(jù)CITAs量表說(shuō)明，算出每個(gè)條目的分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分值越高，其味覺(jué)改變?cè)酱蟆Ｕ{(diào)查中出現(xiàn)味覺(jué)改變的患者中，相關(guān)癥狀主要為口干、惡心嘔吐、味蕾感覺(jué)變化、嗅覺(jué)功能改變、維生素B12、維生素C、維生素E、鋅及慢性缺鐵、口腔潰瘍、便秘、胃部飽脹等，計(jì)算其在調(diào)查總?cè)藬?shù)中所占比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 見(jiàn)圖1。

圖1 審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

2.2對(duì)護(hù)士培訓(xùn)的結(jié)果 經(jīng)過(guò)兩輪的循證培訓(xùn)，護(hù)理人員CITA管理的循證知識(shí)及技能有了明顯提高，在培訓(xùn)后的測(cè)試中，知識(shí)測(cè)驗(yàn)最高得分從75分提高到100分。護(hù)士CITA相關(guān)知識(shí)合格率由基線水平時(shí)的8%提高到100%。

2.3CITA發(fā)生率及嚴(yán)重情況 見(jiàn)表2。

表2 CITA發(fā)生率及嚴(yán)重情況

2.4患者CITA自我管理策略使用情況 在給予的CITA自我管理健康處方的結(jié)果顯示，基線時(shí)22條健康教育處方中“未嘗試”的條目比例占比為42%，經(jīng)過(guò)2次查檢后，“未嘗試”條目占比27%，而選擇“值得推薦”的條目占比為48.2%,認(rèn)為有點(diǎn)效果的條目占比為16.5%,因此，總體有效占64.8%。

3 討論

3.1該循證項(xiàng)目提高了護(hù)士臨床癥狀管理水平且為其他護(hù)理實(shí)踐者提供參考價(jià)值 大多數(shù)護(hù)士表示其對(duì)患者CITA的管理主要是根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，即采取經(jīng)驗(yàn)性的處理，或者尋求醫(yī)生幫助是否直接進(jìn)行藥物干預(yù)。甲地孕酮片、鋅片等雖然有效，但長(zhǎng)期使用，患者容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如深靜脈血栓等，有可能會(huì)降低患者再次化療的機(jī)會(huì)。而一些簡(jiǎn)單的“將食物抵至軟腭處”、“吉西他濱化療的患者建議化療時(shí)口含冰塊來(lái)緩解苦味”、“使用塑料餐具緩解金屬味”等措施行之有效，極大緩解了患者癥狀不適的感覺(jué)。這也是該循證項(xiàng)目帶來(lái)的最落地且最有效的成果。同時(shí)，該項(xiàng)目為其他護(hù)理實(shí)踐者提供了一定的參考價(jià)值。味覺(jué)改變這一癥狀并不是僅僅局限于接受化療的晚期腫瘤患者，對(duì)于腦卒中、阿爾茨海默病等腦血管疾病的患者而言，其發(fā)生率也較高[18]，而其護(hù)理對(duì)策具有類似點(diǎn)，因此，隨著老齡化的社會(huì)進(jìn)展，年齡相關(guān)性腦卒中患者及阿爾茨海默病患者的數(shù)量也在不斷增加，神經(jīng)科的護(hù)理人員也應(yīng)借鑒該循證實(shí)踐中的可取之處，真正做到為不同類型疾病患者提供幫助。

3.2該循證項(xiàng)目具有科學(xué)性及可行性 本研究在檢出最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上總結(jié)出符合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐環(huán)境的審查指標(biāo)，且在多位專家的指導(dǎo)和文獻(xiàn)的研讀下根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定直接有效的措施，并將CITA這一癥狀充分的融合到化療所致的所有癥狀管理過(guò)程中。CITA的管理需要多學(xué)科共同參與的癥狀管理，臨床實(shí)踐中需要采取醫(yī)護(hù)間的協(xié)同合作，這其中包括其主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、家庭照顧者等多方支持，而不是一概而論[19]。通過(guò)該項(xiàng)目的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員獲取到的最佳證據(jù)能夠應(yīng)用到臨床實(shí)踐且重視度有更大的提高，并且及時(shí)評(píng)價(jià)其效果，將科學(xué)依據(jù)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)而有利于提高患者的生活質(zhì)量及腫瘤內(nèi)科癥狀管理的水平。

3.3本研究的局限性 本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，干預(yù)的持續(xù)時(shí)間較短，而CITA本身的改變可能需要更多的時(shí)間，后續(xù)研究者將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行較多輪的質(zhì)量審查以達(dá)到更為準(zhǔn)確的結(jié)果，也將進(jìn)一步進(jìn)行縱向研究結(jié)合實(shí)施性研究的循證方案來(lái)探討其遠(yuǎn)期效應(yīng)。另外，增加與患者互動(dòng)的干預(yù)手段，如進(jìn)行每周一次的“味覺(jué)體驗(yàn)坊”的活動(dòng)增加趣味性，且希望通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)追蹤患者相關(guān)癥狀的自我報(bào)告結(jié)局以放大患者聲音，切實(shí)做到科學(xué)的癥狀管理策略。

綜上所述，該最佳實(shí)踐項(xiàng)目推動(dòng)了腫瘤內(nèi)科相關(guān)癥狀評(píng)估工作的有效開(kāi)展。該項(xiàng)目通過(guò)實(shí)施審查和GRIP策略來(lái)將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。實(shí)踐證明，通過(guò)健康教育手冊(cè)的制作、護(hù)士群體的培訓(xùn)等有效措施的實(shí)施等，可以推動(dòng)最佳實(shí)踐的執(zhí)行，改善護(hù)士的認(rèn)知和行為，從而提高患者的生活質(zhì)量。