生酮飲食聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理對(duì)兒童難治性癲癇的治療及護(hù)理研究

董春娟 蔡榕 陳清秀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

兒童癲癇是發(fā)生在兒童時(shí)期病因復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，其發(fā)病率為成年人的10～15倍[1]。兒童癲癇通常以抗癲癇藥物或外科手術(shù)進(jìn)行治療，且部分患兒經(jīng)過治療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而發(fā)展為難治性癲癇。兒童難治性癲癇是經(jīng)過2種或2種以上抗癲癇藥物治療后，仍不能完全控制癲癇發(fā)作，研究顯示約有20%～30%的兒童癲癇最終會(huì)發(fā)展成為難治性癲癇[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上在治療難治性癲癇取得了一定進(jìn)展，以新型藥物治療(左乙拉西坦、普瑞巴林、Carisbamate等)、物理治療(低溫療法、深部腦刺激術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù))及飲食治療等為主[3]。生酮飲食(Ketogenic diet,KD)是以高脂肪、適中蛋白質(zhì)、低碳水化合物的飲食模式，其在保證兒童生長發(fā)育所需要的蛋白質(zhì)和熱量的同時(shí)使機(jī)體處于酮癥狀態(tài)，酮體則具有抗癲癇和神經(jīng)保護(hù)等功能，進(jìn)而達(dá)到治療兒童癲癇的作用。國內(nèi)外研究均有報(bào)道KD治療兒童難治性癲癇療效確切，但是保持率較低[4-5]。因此，本研究旨在探討KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理對(duì)兒童難治性癲癇的療效以及對(duì)患兒不良情緒、生活質(zhì)量以及血脂水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月-2018年5月在我院進(jìn)行治療的難治性癲癇患兒42例，其中男26例，女16例，年齡6～12歲，平均年齡(8.46±2.83)歲，體質(zhì)量18.4～45.4(28.45±7.83)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)難治性癲癇：使用2種抗癲癇藥物常規(guī)治療3個(gè)月后仍有每周癲癇發(fā)作4次以上，且無進(jìn)展性中軸神經(jīng)疾病和顱內(nèi)占位病變。(2)未接受過KD治療。(3)患兒及家屬依從性好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非難治性癲癇。(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官疾病者。(3)存在KD治療禁忌癥者。(4)在其他臨床研究組中人員。研究前告知患兒家屬本研究目的、KD效果及不良反應(yīng)，并且簽署知情同意書。最終加入KD治療的20例設(shè)為觀察組，其余22例采用常規(guī)治療的設(shè)為對(duì)照組。觀察組患兒男13例，女7例，年齡6～11歲，平均年齡(8.54±2.38)歲，體質(zhì)量18.8～43.8(29.13±6.83)kg；對(duì)照組患兒男13歲，女9例，年齡6～12歲，平均年齡(8.28±3.12)歲，體質(zhì)量18.4～45.4(27.81±8.48)kg，兩組患兒年齡、性別等一般臨床資料具有可比性，P>0.05。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 進(jìn)行入院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、藥物及不良反應(yīng)指導(dǎo)、健康教育、出院指導(dǎo)等的常規(guī)護(hù)理，采用常規(guī)抗癲癇藥物治療如氯硝西半、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、醋酸潑尼松等常規(guī)藥物等進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2.1KD治療 (1)相關(guān)檢查實(shí)施前對(duì)患兒進(jìn)行必要的體格檢查(身高、體質(zhì)量、皮脂厚度等)、生化檢驗(yàn)(血、尿常規(guī)、微量元素、生化分析、肝功能等)、心電圖和超聲等。(2)能量計(jì)算，根據(jù)患兒體質(zhì)量計(jì)算出兒童的每日熱量需求[6]。(3)KD治療方案，采用經(jīng)典KD治療方案，推薦量每日熱量需求的75%～80%為患兒的攝入能量，KD脂肪：非脂肪=4∶1，肥胖患兒脂肪：非脂肪=3∶1，限制液體攝入量。KD方案的起始患兒不禁食，第1天給予攝入量1/3的食物，第2天給予攝入量2/3的食物，第3天給予完整攝入量。(4)定期檢測(cè)，KD治療期間，對(duì)患兒血糖、血酮進(jìn)行定期檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充礦物質(zhì)、維生素、鈣制劑等。

1.2.2.2延續(xù)護(hù)理 (1)成立延續(xù)護(hù)理小組，此小組由1名臨床醫(yī)生、1名營養(yǎng)科醫(yī)生、1名心理醫(yī)生和4名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成。所有成員均對(duì)納入研究的患兒病情熟悉，并接受KD相關(guān)知識(shí)、量表相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，合格后上崗。(2)建立微信管理群：建立微信KD管理群，患兒入組時(shí)，邀請(qǐng)患者家屬掃碼加入微信群，以便于患者家屬出院后醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行提問以及醫(yī)護(hù)人員發(fā)布相關(guān)知識(shí)。(3)健康教育：與營養(yǎng)科醫(yī)師商量，制定每周食譜、制作圖片資料于每周一發(fā)送。定期發(fā)送癲癇相關(guān)知識(shí)、最新兒童癲癇治療研究進(jìn)展以及規(guī)律用藥的重要性的文章，同時(shí)介紹KD好處、KD不良反應(yīng)及處理措施。(4)心理疏導(dǎo)：通過與患兒及患兒家屬溝通，了解患兒心理變化，進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)患兒性格、年齡、性別等情況幫助患兒家屬細(xì)化患兒心理疏導(dǎo)的方法和方式，以便在家中給予孩子心理疏導(dǎo)。(5)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)：定期舉行經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，鼓勵(lì)患兒家屬介紹各自制作KD經(jīng)驗(yàn)、照顧孩子的心得體會(huì)，不良反應(yīng)的處理等，醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬分享進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，鼓勵(lì)家屬正常的做法，糾正家屬錯(cuò)誤。同時(shí)舉行患兒唱歌、跳舞、小游戲等活動(dòng)，幫助患兒樹立信心，消除負(fù)面情緒，改善生活質(zhì)量。(6)隨訪：每日19∶00～21∶00點(diǎn)為專業(yè)解答問題時(shí)間，對(duì)患兒家長提問的問題進(jìn)行專業(yè)解答；借助于微信視頻通話的渠道，每日與患兒家屬進(jìn)行溝通，包括患兒胃腸道反應(yīng)、患兒精神情況，患兒癲癇發(fā)作的類型、頻率、用藥情況及不良反應(yīng)情況等，并對(duì)患兒家屬進(jìn)行鼓勵(lì)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察和記錄2組患兒入組前以及治療后、隨訪3個(gè)月后智力水平、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁評(píng)分、血脂水平。

1.3.1療效的評(píng)定 根據(jù)Engle分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，I級(jí)為完全控制，II為顯效(發(fā)作次數(shù)減少≥75%)，III級(jí)為有效(發(fā)作次數(shù)減少≥50%)，IV級(jí)為無效(發(fā)作次數(shù)減少<50%)，有效率=(完全控制+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2智力水平測(cè)定 采用韋氏智力(兒童版)量表[8]進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(QOLCE)評(píng)估患兒生活質(zhì)量[9]。

1.3.4焦慮、抑郁評(píng)定 采用W.K.Zung編制的焦慮(SAS)、抑郁(SDS)量表評(píng)價(jià)患兒焦慮、抑郁情況[10-11]。

1.3.5血脂水平 取患兒清晨空腹血，采用自動(dòng)生化儀測(cè)量患兒總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)。

2 結(jié)果

2.1KD飲食基本情況 經(jīng)過3個(gè)月的干預(yù)研究，觀察組19例保持KD飲食，保存率為95.0%，5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中拒食1例，腹瀉3例，便秘1例。

2.2兩組患兒臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床療效 例

2.3兩組患兒智力水平比較 見表2。

表2 兩組患兒智力水平比較 分

2.4兩組患兒生活質(zhì)量比較 見表3。

表3 兩組患兒生活質(zhì)量比較 分

2.5兩組患兒SAS和SDS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患兒SAS和SDS評(píng)分比較 分

2.6兩組患兒血脂水平比較 見表5。

表5 兩組患兒血脂水平比較 mmol/L

3 討論

3.1KD治療與兒童癲癇控制 大量脂肪參與功能產(chǎn)生大量酮體如乙酰乙酸、β-羥基丁酸和丙酮，有研究顯示酮體具有抗癲癇，神經(jīng)保護(hù)和抗炎作用，KD患兒血漿酮體可顯著增加，酮體穿過血腦屏障發(fā)揮作用治療癲癇作用[12]。KD治療兒童難治性癲癇已在全球40個(gè)國家多個(gè)中心開展治療，得到廣泛學(xué)者的認(rèn)可[13]。但目前KD治療癲癇的機(jī)制尚不明了，其可能的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：(1)由于脂肪代替碳水化合物提供能量，大腦利用酮體供能，減少了葡萄糖作為能量的供應(yīng)，此學(xué)說是KD控制癲癇發(fā)作的主要假說。β-羥基丁酸可作為羥基-羧酸受體2的配體發(fā)揮抗癲癇作用，乙酰乙酸達(dá)到一定濃度(>10 mmol/L)可降低海馬體興奮。(2)酮體可上調(diào)內(nèi)源性抗驚厥物質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)肽Y的表達(dá)達(dá)到抗癲癇的作用。(3)Melo等[14]研究發(fā)現(xiàn)，KD飲食可增加大腦中Y氨基丁酸的含量以及減少谷氨酸含量達(dá)到抗癲癇的作用。因此本研究選取42例難治性癲癇兒童為研究對(duì)象，以探索KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童難治性癲癇的療效。Stenger等[15]在對(duì)50例法國肌萎縮性癲癇患兒進(jìn)行早期KD干預(yù)的前瞻性研究中，雖然未發(fā)現(xiàn)早期顯著性減少肌陣攣發(fā)作，但2個(gè)月后86%的患兒癲癇發(fā)作減少超過70%。而中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)神經(jīng)學(xué)開展的多中心研究中表明，經(jīng)過KD治療后患兒癲癇發(fā)作頻率明顯得到控制[16]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后，觀察組患兒有效率明顯高于對(duì)照組患兒，且本研究中KD治療的維持率、有效率高于其他研究，可能由于本研究中采取延續(xù)護(hù)理：(1)每日與患兒父母交流患兒病情，提高患兒家屬對(duì)疾病、AK的了解，同時(shí)督促患兒家屬堅(jiān)持執(zhí)行KD治療。(2)本延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)中有營養(yǎng)科醫(yī)生，能及時(shí)對(duì)患兒家屬提出的飲食問題進(jìn)行答復(fù)，避免因隨意添加食物導(dǎo)致血酮水平波動(dòng)過大；(3)延續(xù)性護(hù)理不僅照顧到患兒病情、KD飲食情況，而且關(guān)注到患兒心理、情感變化，幫助患兒消除負(fù)面情緒、鼓勵(lì)患兒展示自我，樹立信心。

3.2癲癇引起患兒心理狀態(tài)的變化 大量研究表明癲癇與抑郁存在共同的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，抑郁是癲癇常見的心理反應(yīng)，而恐慌、焦慮是成人和兒童癲癇患者中普遍存在的心理變化，癲癇預(yù)期性焦慮亦然可引發(fā)癲癇恐懼的發(fā)生。早在2002年，我國專家對(duì)癲癇兒童的研究發(fā)現(xiàn)癲癇兒童焦慮、抑郁評(píng)分明顯高于常模[17]。相關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)KD和心理輔導(dǎo)可改善難治性癲癇患兒焦慮、抑郁。徐文成等[19]對(duì)66例難治性癲癇患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過KD治療后患兒憂郁、焦慮、沖動(dòng)、攻擊性評(píng)分明顯下降，而注意力、依從性、模仿評(píng)分明顯提高。而本研究對(duì)20例難治性癲癇患兒進(jìn)行KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理治療后發(fā)現(xiàn)，其SAS、SDS明顯降低。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)患者個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能的狀態(tài)。研究[20]顯示，認(rèn)知功能是生活質(zhì)量預(yù)測(cè)的重要領(lǐng)域，癲癇兒童精神障礙亦可影響患者生活質(zhì)量，而行為功能是生活質(zhì)量的重要體現(xiàn)。本研究采用KD治療難治性癲癇，采用延續(xù)性干預(yù)患兒心理。延續(xù)性干預(yù)不僅關(guān)注患兒KD的依從性，而且關(guān)注患兒心理。 張芳等[21]研究顯示，抗癲癇藥物治療癲癇兒童可提高患兒生活質(zhì)量。有研究顯示心理干預(yù)能有效提升患者自我概念以及生活質(zhì)量[22]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理治療后患兒情感健康、認(rèn)知能力、行為功能評(píng)分均高于對(duì)照組。提示KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理可改善患兒生活質(zhì)量。癲癇往往存在智能損害，研究[23]顯示癲癇患兒往往存在智力低下，且癲癇患兒智力低下的發(fā)生率高達(dá)40.3%。韋氏智力量表常用于評(píng)價(jià)兒童智力發(fā)育情況，本研究采用韋氏智力量表評(píng)價(jià)患兒智力發(fā)育，本研究顯示KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理治療后，F(xiàn)IQ、VIQ、PIQ評(píng)分高于對(duì)照組。

3.3KD治療與血脂水平的控制 KD以高脂肪、適量蛋白質(zhì)、低碳水化合物為主要能量接入來源。KD治療難治性癲癇因需要長期服用，亦會(huì)造成脂代謝紊亂。本研究對(duì)納入研究的42例患兒血脂水平進(jìn)行研究，經(jīng)過3個(gè)月的治療，觀察組患兒TC、LDL-C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TG、HDL-C低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床認(rèn)為LDL、TC是常見的心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而LDL、TC增加會(huì)心血管疾病的的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[24-25]，值得臨床醫(yī)生注意。但國外有研究顯示長期接受KD飲食治療的患兒，血脂水平明顯上升，但是血脂異常會(huì)在3～5年會(huì)消失[26]。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為可在以后的KD飲食中可改變飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸的比例，但具體應(yīng)根據(jù)患兒情況及病情具體決定，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注患兒的血脂水平。

綜上所述，本研究對(duì)20例難治性癲癇患兒采用KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理可提高患兒療效，改善患兒SAS、SDS評(píng)分，提高患兒生活質(zhì)量，升高智力水平，值得臨床推廣。同時(shí)采用KD聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理治療兒童難治性癲癇時(shí)應(yīng)關(guān)注患兒血脂水平，及時(shí)調(diào)整KD方案維持患兒血脂水平。本研究仍有不足，首先樣本量較少，再者隨訪時(shí)間較短，僅對(duì)近期效果進(jìn)行研究。因此，在后續(xù)的研究中應(yīng)增加樣本量、延長隨訪時(shí)間、同時(shí)關(guān)注患兒遠(yuǎn)期血脂水平的變化。