奧馬哈系統干預模式對接受實時動態血糖監測聯合持續皮下注射胰島素療法 的2型糖尿病患者的影響

郭風先 馬曉鑫 胡廣倩 宋潤珞

(河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽 471003)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由患者體內胰島素功能交融或含量相對缺乏所引起的糖尿病，該病具有病程長、并發癥多、需長期治療等特點[1]。實時動態血糖監測系統(Continuous glucose monitoring system,CGMS)[2]是一種持續監測患者血糖的新型手段，能長時間地準確監測患者血糖的波動情況，輔助糖尿病患者得到有效治療。持續皮下注射胰島素療法(Continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)[3]是一種胰島素強化治療手段，接近于生理性胰島素分泌的形式，血糖維持時間越久，低血糖發作風險越小。糖尿病患者病情多變，需要終身服藥、日常控制飲食、適當鍛煉，對糖尿病患者來說是一項重要挑戰，故為其制定全方位、個性化的科學護理措施具有重要意義。奧馬哈系統干預模式[4]是一種科學規范的分類護理模式，其根據研究對象的健康情況分析患者的生理、心理、環境及健康行為，并制定相對應的護理措施，該護理措施從患者疾病嚴重程度、不良反應及生活質量等具體情況出發，尤其對癌癥患者具有重要護理效果。筆者將常規護理模式與奧馬哈系統干預對CGMS聯合CSII治療T2DM患者的護理效果進行比較，旨在探討奧馬哈系統干預對該類患者血糖水平、生活質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月-2017年2月我院收治的98例T2DM患者為研究對象。采用隨機數字表法將所有患者分為奧馬哈護理組和常規護理組，每組各49例。入選標準：(1) 符合糖尿病的診斷標準[5]，所有患者均經胰島功能、空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h 血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPG)等方式檢測確診為T2PM。(2)所有入選者均知情同意。(3)所有患者病歷資料完整。排除標準：(1)有精神疾病或認知功能障礙的患者。(2)肝腎功能嚴重損害者。(3)不配合本研究治療方案的患者。(5)合并其他惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴重感染等疾病患者。 兩組患者年齡、血糖水平、學歷等比較情況，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已得到我院倫理委員會的批準，兩組患者一般資料見表1。

1.2方法 所有患者均預先采用CGMS聯合CSII進行治療。CGMS系統為美國Medtronic公司生產，每天監測患者的血糖值，患者佩戴期間，每24 h共記錄288個值，每12 h下載數據，每天三餐前、睡前取患者指尖血樣檢測血糖，對CGMS進行校正，根據檢測結果調整患者的胰島素用量。胰島素為丹麥Novo Nordisk公司生產的門冬胰島素，稀釋后裝入胰島素泵(美國Medtronic公司，712型)，將與泵連接的針頭固定于皮下，定速注入，治療時間為3個月。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.1常規護理組 采用常規的護理干預，護理時間為3個月，包括以下幾個方面：(1)對所有患者進行疾病相關防治知識的宣傳教育，囑其按時服藥，依據個體情況，協助患者一同擬定健康目標計劃書。(2)指導患者合理控制飲食(碳水化合物占據食物總量約50%，脂肪約30%，蛋白質約20%)，明確控制飲食的必要性，若患者日常有饑餓感，可補充高纖維、無糖、低鹽飲食；患者有營養不良癥狀，應及時給予靜脈營養補充；鼓勵患者進行適量運動。(3)支持患者親屬及朋友積極參與到患者的治療和護理過程中，幫助患者增強信心。(4)密切監測注射穿刺部位皮膚，有無紅腫、壓痛、過敏等癥狀，若有需及時更換注射部位，3～5 d更換一次注射導管；每天檢查胰島素泵的運轉情況，記錄有無不良事件發生、血糖達標情況以及每天胰島素用量。(5)患者出院后，每周對患者進行電話隨訪，監督患者每月定時入院復查。

1.2.2奧馬哈護理組 在常規護理組患者的基礎上實施奧馬哈系統干預模式，護理時間為3個月。

1.2.2.1建立護理小組 每個小組包含1名主治醫師，1名具有7年以上護理經驗的護士長，3名具有3年以上工作經驗的護理人員，以及1名具有專業資格的護理指導員。護士長主要負責每周任務分配、工作巡視和檢查、定期工作總結和討論等工作，護理指導員負責對護理人員的工作進行指導和糾正。每周末小組開展討論會，總結護理工作進展情況，分析工作中的問題并予以糾正。

1.2.2.2問題收集 采用德爾菲專家調查法制定患者訪視問題表，該訪視表包括健康、生理、環境和社會共4個方面，共38個問題。心理方面包括情緒、交流等8個方面的問題；健康方面包括鍛煉、飲食、血糖、營養、治療、不合理用藥等8個問題；生理包含循環、口腔、五感、皮膚、造血、呼吸、呼吸系統等18個問題；環境方面包括個人衛生、公共衛生、家庭衛生、醫院衛生等4個問題；社會方面包括個人收入、社會角色等4個問題。

1.2.2.3問題評估 (1)評估患者在護理和治療過程中存在的問題，詳細記錄護理信息，將訪視表涉及的護理問題進行深入評價。(2)綜合分析患者的護理和治療問題，并將主要問題按照調查表的方式(心理、生理、環境、社會)進行歸類，指導并糾正臨床治療和護理方案的實施。(3)采用馬斯洛需求層次模式將患者的護理問題進行分類整理(基本需要和特殊需要，基本需要包括生理、安全、愛與歸屬、尊重及自我實現需要五個部分對患者的問題進行分類，參考對患者的影響程度、患者重視程度進行排序)，并依次探討和解決。

1.2.2.4干預系統 干預措施進行分類，主要包含以下4個方面。(1)健康教育：以個人、家庭或社會基本信息資料為基礎，幫助患者建立自我護理措施實施體系，增強自我照護的責任感，醫護人員與患者家屬鼓勵支持，幫助患者對措施中的問題進行分析和解決。(2)操作規程：指導患者實施并發癥預防、減輕疾病癥狀等措施。(3)案例管理：與社區衛生院或其他機構溝通協調，幫助患者得到進一步的醫療服務，加強醫療資源的合理利用。(4)監測：護理3個月后，對患者進行隨訪，評估護理和治療過程中，問題的解決情況，同時評估是否出現新的問題，并為患者預約疾病復查。

1.2.2.5結局評估 包括認知、行為和狀況3個方面。(1)認知：患者理解知識的能力。(2)行為：患者對適應環境和達到治療目標所進行的行為和反應。(3)狀況：監測患者生理特征，根據患者的具體狀態調整后續護理計劃。

1.3觀察指標

1.3.1血糖控制 于干預前及干預3個月后，晨間空腹12 h及餐后2 h抽取患者靜脈血5 mL。采用羅氏血糖儀(ACCU-CHEK?Performa)檢測患者FBG和2hPG，記錄患者胰島素用量。

1.3.2認知水平 分別于護理干預前及干預3個月后，采用糖尿病知識量表(The audit of diabetes knowledge,ADKnowl)[7]檢測兩組患者對疾病的認知情況。量表采用問卷調查的方式，由同一醫護人員完成，包括疾病的治療、低血糖的發展、自我護理、并發癥的預防、運動鍛煉、飲食護理、自我檢測等7個方面共75個問題。分數越高，說明患者對糖尿病認知情況越好。該量表的的Cronbach′s α系數為0.991，AVE值為0.923。

1.3.3生活質量 分別于干預前及干預3個月后，采用功能糖尿病特異性生存質量評定量表(Diabetes specific quality of life,DSQL)[8]對患者的生存質量進行評估。量表采用問卷調查的方式，由同一醫護人員完成，包括治療、生理功能、心理功能及社會關系等4個方面，共計27個條目，滿分135分，評分越高，說明患者生存質量越高。該量表的的Cronbach′s α系數為0.9861，AVE值為0.911。

1.3.4應對方式 分別于干預前及干預3個月后，采用醫學應對方式問卷(Medical coping modes questionnaire,MCMQ)[9]對患者的應對方式進行評估，量表采用問卷調查的方式，由同一醫護人員完成，該量表包含面對、回避及屈服三個維度，共計20個條目，總計80分，分數越高，代表患者對疾病的應對能力越好。該量表的的Cronbach′s α系數為0.901，AVE值為0.912。

2 結果

2.1兩組患者干預前后血糖控制水平比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖控制水平比較

2.2兩組患者干預前后DSQL與ADKnowl評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后DSQL與ADKnowl評分比較 分

2.3兩組患者干預前后MCMQ評分比較 見表4。

表4 兩組患者干預前后MCMQ評分比較 分

3 討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發生率也不斷提升，目前我國糖尿病的發病率約為10%。糖尿病發病機制復雜、病程遷延，極易并發多種并發疾病，但目前尚無糖尿病的根治方法，患者需接受長期治療以控制血糖在正常的范圍內[10]。T2DM患者血流動力學、內分泌系統都會受到日常生活行為的影響[11]，同時長期病痛還會降低患者的自我管理能力，以消極負面的方式應對治療過程下降，缺乏對護理的重視程度，導致降低患者生活質量。因此，尋求一種長期有效的干預措施對于改善患者血糖水平，提高患者依從性和生活質量具有重要臨床意義。奧馬哈系統通過建立提出問題、護理干預和制定、護理結局評價這一結構框架，將復雜的護理程序簡化，彌補了常規護理分類系統的不足,干預模式目前已廣泛應用于臨床實踐和護理教學研究中。

3.1奧馬哈系統干預對患者血糖的影響 本研究表示，護理3個月后，奧馬哈護理組患者血糖水平FBG和2hPG水平均顯著低于常規護理組(P<0.05)，胰島素用量更小，數據資料具有統計學差異(P<0.05)，顯示奧馬哈系統干預模式對于控制患者血糖水平具有重要作用。分析其原因，CGMS系統聯合CSII是治療并監測患者血糖的一種有效手段，CSII一種閉環的人工胰島素血糖控制模式，根據患者血糖波動情況持續性注入，以維持正常的生理血糖水平；CGMS能全天候準確反映患者的血糖波動特征，有助于醫護人員適時調整治療方案，如調整血糖用量，監測患者低血糖癥狀，降低并發癥發生情況。但先進的科學技術也會存在監管不力、使用不熟練等諸多問題，在該種聯合治療過程中，實施奧馬哈系統進行干預，針對治療過程中的諸多問題進行分類梳理，以患者訴求和疑問為基礎，采取評估、診斷、計劃、實施、評估等多個措施，根據患者的體征和癥狀提出問題，并根據干預系統為患者制定針對性的護理措施提供指導，最后評估患者的問題是否得以改善，因此患者的治療效果有明顯改善。

3.2奧馬哈系統干預對患者認知水平及生活質量的影響 表3，顯示奧馬哈護理組患者的生活質量和知識水平明顯優于常規護理組，其DSQL和ADKnowl評分明顯高于常規護理組，差異有統計學意義(P<0.05)。較之于常規護理模式記錄隨意、無規范化分類信息和健康檔案的特點，奧馬哈系統干預配備了統一的分類系統和綜合信息列表，將患者的病情進展、監測指標、護理措施及執行情況整合歸檔，大大提高了護理措施制定、實施、交流和反饋的效果；本研究，將德爾菲專家調查法運用于患者訪視表，將患者的問題一一分類，記錄的有效性明顯提升，有利于醫護人員針對性地實施護理干預措施。此外，奧馬哈系統將患者的健康情況進行問題分類，劃分為環境、社會心理、生理和健康等相關問題，并對問題進行具體描述和分級處理，有利于評估患者問題來源以及解決手段，之后采取針對性的護理措施，通過情緒管理、行為矯正等多種方式，將患者的認知、行為、狀況等方面進行措施實施和結局評估，患者病理癥狀明顯好轉。同時，在醫護人員的引導和宣教過程中，患者收獲了疾病治療相關知識，知識水平明顯拓寬，對護理的接受度和參與度也有所提升。患者對疾病的認知越廣泛，對疾病的認識越趨于理性，對治療和護理參與度的提高，使病情好轉明顯，其生活質量自然有顯著提升。

3.3奧馬哈系統干預對患者應對方式的影響 本研究結果還顯示，奧馬哈護理組的MCMQ評分更高(P<0.05)，表明患者能以更加積極主動的方式配合治療和護理，而較少選擇回避和屈服的方式應對。分析其原因，醫護人員在護理過程中，與患者及其家屬進行深入溝通，指導患者發現自身存在的問題，并產生改變該類不良行為的動機，借助宣傳教育、社區活動、家屬支持等力量，深刻認識到疾病為自身以及家庭帶來的危害，并提高自身參與護理工作的主觀能動性。護理干預過程中，協助患者制定階段性的治療目標，引導患者配合治療并完成部分基礎的自我護理工作，同時提供病友之間交流學習的平臺和空間，互相鼓勵、督促，從而促進患者改變自己的依從行為。通過展示積極應對患者所取得的成果，激勵其他患者在接受護理和治療過程中，以積極正確的心態應對，避免消極避讓的應對措施，以得到良好的治療結局。

綜上所述，針對T2DM患者采取奧馬哈系統干預模式實施護理，患者血糖水平明顯得到控制，知識儲備得以擴充，護理依從性更佳，生活質量也顯著提高。該種護理方式具有重要臨床應用價值，值得推廣和應用。