ICU危重患者體溫監測的最佳證據總結

安曉燕 李雪云 邢星敏 華薇

(南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院 1.麻醉手術科；2.重癥監護室，江蘇 南京 210008)

體溫不僅是一項重要的基本生命體征，也是反映危重患者特別是重癥監護室(Intensive care unit，ICU)患者病情變化的重要參考指標。通過動態體溫監測，可在第一時間掌握患者生命體征變化，為及時、準確診斷和處理病情提供有力證據。選擇適宜的體溫監測工具和監測部位對ICU危重患者的救治至關重要, 臨床中體溫監測方法較多，各種體溫監測方法也各有利弊，因此如何根據患者個體情況選擇最為準確的監測方法成為臨床護理中關注的焦點[1-2]。“目標體溫管理”是保持危重患者最佳體溫的有效護理措施，然而由于證據水平的差異導致其適應癥證缺乏公認標準。為更好地服務于臨床實踐，制定并推出具有較高循證醫學根據的臨床指南具有重要的指導意義。目前，雖然關于ICU危重患者體溫監測的相關方法較多，但在監測期間，發熱、寒戰的評估和預處理往往依賴于傳統教科書及醫護人員的個人臨床經驗[3]，缺乏最新的、系統的循證醫學證據支持。本研究旨在檢索相關證據、評價文獻質量，并對證據進行分級，為臨床實踐中完善ICU危重患者體溫監測的護理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用約翰霍普金斯循證護理(Evidence-based nursing，EBN)實踐的問題開發工具，依照PICO原則，確立本研究的初始問題。(1)P(Problem)：接受體溫監測的ICU危重患者。(2)I(Intervention)：ICU危重患者體溫監測的最佳證據。(3)C(comparison)：ICU常用的體溫監測措施。(4)O(outcome)：總結ICU危重患者體溫監測的最佳證據，提高護理質量。

1.2檢索策略 以“ICU”“危重患者”“體溫監測”“體溫管理”為中文關鍵詞；“critical care” OR“critical illness” and “temperature management” OR“ temperature monitoring” 為英文關鍵詞，按照6S證據資源金字塔模型[4]自上而下，檢索Cochrane Library、OVID(JBI)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、美國指南網(National guideline clearinghouse，NGC)、英國醫學期刊(British medical journal,BMJ),PubMed、萬方數據庫、中國知網(CNKI)、中國指南網等公開刊物發表的中英文文獻。證據類型為臨床指南、系統評價、證據總結。檢索時間為建庫至2019年4月28日。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象均為ICU危重患者，男女不限，年齡≥18歲。(2)內容主要包括有關體溫監測的方法、結果比較及注意要點等。(3)文獻內容主要包括系統評價、各種指南、證據總結等。(4)文獻來源為中文資料和英文資料。排除標準：(1)大腦體溫調節中樞受損的患者。(2)文獻與體溫調節關聯度低，或為證據不完整及二次重復研究等。(3)文獻內容為報告書、草案、摘要或計劃書等。(4)參閱JBI手冊，文獻質量不符合評價的質量要求等。

1.4文獻評價及過程

1.4.1指南質量評價標準 采用英國“臨床指南研究與評價系統(2012版)”(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[5]評價納入的指南質量，AGREE II內容包括研究范圍與目的、指南制定嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性以及指南制定參與人員共有6個領域，含有23個主要的條目，還附有總體評價2個條目，每個條目評分為1～4分。每個領域評分=[(實際評分-可能最低評分)/(可能最高分-可能最低評分)]×100%。指南質量與分數成正比。本研究選擇ICU工作時間≥10年的4名護理專家，對照AGREE II量表的每個條目進行獨立打分，依據評分公式標準化處理每個條目評分。評分等級結果：評分≥60%表示強烈推薦，30%～60%表示推薦，<30%表示不推薦。

1.4.2系統評價質量評價標準 應用系統評價評估量表(Assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[6]進行系統評價質量評估，該量表共有11個條目，評價標準分為4種：是、否、不清楚、未采用。AMSTAR評價主要目的是評價系統評價/Meta分析的質量。

1.4.3專家共識及證據總結質量評價標準 專家共識文獻質量評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)進行評價[7]。證據總結質量評價應追溯相關原始證據文獻，依照文獻類別選定評價標準針對性進行質量評價。

1.4.4文獻質量評價過程 文獻質量評價由2名本研究人員獨立參與評價質量等級，對評定等級不一致的文獻，送院內1名循證護理人員確認最終證據等級；若文獻證據結論不一致，送至我院EBN小組評判，遵循循證證據為先、最新文獻優先、高質量證據為優的原則。證據分級參照JBI(2010)證據推薦級別：A級：有力支持，可應用；B級：中度支持，可以考慮應用；C級：不支持。

2 結果

2.1納入文獻的基本情況 文獻證據篩選流程，見圖1。本研究中證據來源于9篇文獻，其中系統評價3篇，實踐指南2篇，證據總結4篇，見表1。

圖1 文獻證據篩選流程

表1 納入文獻的基本情況

2.2質量評價結果

2.2.1指南 本研究共納入2篇指南，1篇是Madden LK等[8]來源于Pubmed數據庫的指南，另1篇是Dr Laveena Sharma等[14]發表于JBI的臨床指南。各指南各領域評分和評價結果，見表2。

表2 指南各領域評分和評價結果

2.2.2系統評價 本研究共包括3篇系統評價，1篇來自于Pubmed[9]，1篇來自于JBI[10]，另有 1篇來自于中國知網[15]。其中Naomi P等[9]研究中，除條目“10”(是否評估發表偏倚可能性)的評價為“否”外，其余條目評價結果均是“是”，該研究結構嚴謹，質量較高，可以納入研究；Woo F等[10]研究中，除條目“8” (選擇材料是否采取減少誤差的措施)評價結果是“不清楚”、條目“10”(實踐建議或政策是否來自于系統評價結果)評價結果是“否”外，其余條目評價結果均是“是”，該研究結構較完整，設計嚴謹，整體質量高，可以納入。謝娟玉等[15]研究中，除條目“1”(提供前期設計方案？)的評價為“否”外，其余條目評價結果均是“是”，該項研究整體質量較高，設計較為完整，可以納入。

2.2.3證據總結 本研究共納入4篇證據總結，追溯原始文獻，獲得2篇指南，2篇系統評價。2篇指南中，1篇評價級別為A級，另一篇為B級。2篇系統評價質量評價結果均為A級。

2.3證據綜合 提取最終納入文獻，共獲得61條相關證據。經JBI循證衛生保健中心(2016版)的證據分級和推薦級別標準劃分證據等級。依據研究類型，把證據等級區分為1～5級(1級：收集質量可靠的隨機對照實驗后形成的Meta分析或系統評價及大樣本多中心隨機對照研究；2級：單個大樣本的隨機對照實驗結果；3級：設有對照但沒有采用隨機分組研究或病例隊列研究和對照研究；4級：無對照的系列觀察；5級：描述性研究、專家意見、病例報告)，再依據獨立性和嚴謹性，把推薦等級分為強烈推薦(A級推薦)和弱級推薦(B級推薦)。對于指南以及證據總結的相關證據應依據其原始文獻劃分證據等級。最后研究人員依照JBI評價表分析證據的適宜性、可行性、有效性和臨床意義等，最終納入17條證據。見表3。

表3 最佳證據綜合

續表3 最佳證據綜合

3 討論

3.1持續體溫監測人群 良好的體溫管理是保障ICU危重患者生命安全的基礎，而體溫監測與管理也是護理人員的一項基本技能[1]。無論針對何種類型的危重患者，都可以通過持續體溫監測及時掌握病情狀態，為診斷和治療提供參考。2017年美國神經重癥監護學會(NCS)“目標溫度管理指南”[8]中指出在使用目標體溫管理的重癥患者中，應當在整個流程中持續監測體溫。而在發熱患者使用物理降溫的過程中，也需持續監測體溫。體溫監測作為重要的ICU參考指標對危重患者的治療及預后評估至關重要。謝娟玉等[15]認為，有創體溫監測(鼻咽溫度、食管末端溫度、血液溫度、膀胱溫度等)和體內核心溫度基本相似，具有良好相關性，可為危重患者的體溫監測提供準確數據，但會給患者帶來創傷、感染等風險，因此只適合用于部分綜合ICU、胸外ICU或者神經外科ICU的患者。

3.2體溫監測部位 選擇適宜的體溫監測工具和監測部位對ICU危重患者的救治非常重要。持續體溫監測應記錄監測部位，以便于病情分析。肺動脈血液溫度是機體核心溫度的金標準[1]。肺動脈溫度的測定目前主要通過留置肺動脈漂浮導管，但對患者具有較大的創傷，操作難度大，留置時間短，易感染，甚至有心律失常、心臟穿孔的危險，且費用昂貴。ICU低溫患者由于外周血管收縮，因此不主張皮膚溫度監測，以免影響監測結果的準確性。腋溫監測通常采用水銀溫度計，具有操作方便、溫度恒定等優點，但危重患者多煩躁、緊張、不合作等增加腋溫監測難度。口腔溫度的測量方法簡單便捷，但對于危重癥患者、昏迷或者行氣管插管時均無法配合，且張口呼吸、氣體加熱、冷或熱的食物、環境溫度變化均會影響體溫監測的準確性；對需要留置導尿的重癥患者，膀胱溫度監測具有較強的實用性，測溫導尿管操作較簡便，在實時監測尿量和體溫變化的同時，也避免了對患者造成額外的負擔。因此護理人員在選擇測溫方式時應充分考慮其利弊，確保患者安全和結果準確。

3.3體溫監測并發癥 直腸溫的測量會引起患者不適，其測量受到患者體位的限制，同時存在直腸損傷或穿孔的風險，也可能增加患者腸道菌群交叉感染的風險。直腸溫監測禁用于中性粒細胞減少的患者[18]。Tabor等[19]認為，鼓膜溫度的測量會增加患者發生鼓膜穿孔的危險。

3.4寒戰評估工具 寒顫是機體的一種自我保護反應，寒顫如果不能及時發現和控制，會延長患者的住院時間，影響預后。護理人員應重視降溫后出現的寒顫反應，加強對其的監測和評估，減輕寒顫危害。2017NCS指南[8]中指出，臨床醫生需要考慮使用寒戰評估工具，并推薦使用Neeraj博士的寒顫評估量表(The bedside shivering assessment scale，BSAS)。BSAS評估量表應用方便，評估結果可靠，可信度高，且可重復評估，被推薦用于寒顫患者的護理評估[20]。評估量表分無、輕度、中度、重度4級，級別越高寒戰越嚴重，根據BSAS評估量表，建立寒戰評估制度，記錄發現寒戰起始時間，體溫，生命體征，患者出現寒戰時常規每0.5 h進行1次寒戰評分；若寒戰評分≥2分，監測頻率改為每15 min評估1次；評分≤1分時改為0.5 h評估1次，當評分為0分時停止評估，并記錄停止時間。醫護人員利用BASA量表正確評估寒戰發生程度、發生頻率及持續時間，密切觀察病情的變化，提前干預，實施保暖措施，遵醫囑使用藥物控制，糾正水電解質的紊亂，做好患者心理及安全護理。

3.5物理降溫 臨床常見降溫措施包括物理降溫和藥物降溫，物理降溫是發熱患者首選的護理措施，護理學教科書推薦的常見方法包括溫水或乙醇擦浴、降溫毯使用、大動脈處冰敷等[21]，從目前臨床研究及循證護理文獻的現況來看，尚無研究證據支持體外物理降溫措施可有效幫助成人ICU患者緩解發熱的狀況。對于輕微體溫升高即無法忍受的患者以及提出使用物理降溫需求的患者可以考慮使用物理降溫，另外在藥物降溫無效時可考慮使用物理降溫方法。值得注意的是這些體外降溫措施還有可能更多地引發寒戰發生，因此在降溫過程中須嚴密監測寒戰的發生。

4 小結

本研究收集了ICU危重患者體溫監測的最佳證據，為急危重癥科室建立患者體溫監測的制度、方法以及標準提供了最佳循證依據。但這些循證依據并不能直接復制應用到臨床，在臨床實踐中還應充分考慮現有條件、醫療環境、患者期望、決策者意愿以及證據因素等，切實評價其適宜性和可行性。由于納入文獻來源不同，在證據應用過程中應考慮種群、文化、情景等差異的影響。目前，有關ICU患者體溫監測的相關文獻較多，本研究重在評估ICU危重患者體溫監測的方式、體溫管理目標、降溫措施、注意要點等，在滿足病情監測和護理需求的基礎上，從舒適、經濟、安全等角度對各種體溫監測方式進行評價。目前，ICU危重患者降溫措施的證據總結較多，其應用效果較好，但在不同等級醫院的ICU其循證應用過程存在一定差異。因此，總結ICU危重患者體溫監測的最佳證據后，在證據應用上應建立相應的規范化體溫監測流程，才能最大程度提高護理質量。本研究是EBN應用的實踐過程，通過文獻檢索、證據評價等，提高了護理人員的EBN能力，增強了發現問題及解決問題的能力，但由于EBN是個動態發展過程，隨科研發展和臨床實踐進步，最佳證據得到不斷更新，故護理人員應不斷學習和強化質量評價，以不斷提高護理質量。