頭頸癌住院手術患者營養管理的循證實踐

蔣成芳 席淑新 沈麗娜 楊雪藍 黃皛夢

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院， 上海 200030)

頭頸癌是最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年有超過60萬例的新發病例[1]。由于頭頸癌特殊的解剖位置，手術切除病變部位不僅會影響到患者的進食、咀嚼和吞咽，而且還會影響患者的睡眠、心理等，導致患者進食減少[2]。多項研究[3-4]顯示，頭頸癌患者術后存在不同程度的營養不良，陸莉等[5]研究顯示，頭頸癌患者術后存在營養風險高達81.25%。頭頸癌特別是喉癌術后生理結構改變和吞咽功能受損，進食時易發生嗆咳、誤吸，攝入飲食種類及量均受到影響，易導致營養不良。營養管理是惡性腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分，良好的營養管理可為患者的進一步治療提供良好的身體基礎和生理條件。頭頸癌患者存在營養不良的風險較高，一經明確診斷，應立即進行營養管理[6]。目前對惡性腫瘤患者的營養管理多是基于實踐探索，尚無實踐統一標準[2,7-8]。本研究通過檢索頭頸癌住院手術患者營養管理的最佳證據，并將最佳證據應用于頭頸癌住院手術患者營養管理中，以期提高臨床醫療護理質量。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海市某三級甲等?？漆t院頭頸外科病房作為研究場所?；颊叩募{入標準：(1)病理確診的頭頸癌患者，包括口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻腔及鼻竇癌等。(2)需住院手術，且住院一周以上。(3)年齡在18周歲以上。(4)自愿參加本研究。(5)神志清楚、有正常的溝通理解能力。患者的排除標準：(1)患者有腎功能不全、肝硬化、急慢性肝炎等。(2)嚴重胸腹水和水腫者。(3)合并有代謝性疾病。護士的納入標準：具有執業資格證書的護士。排除標準：工作時限<1年的護士。納入基線調查的125例患者和后效評價審查的149例患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 證據應用前后患者一般資料比較 例

1.2方法 本項目以復旦大學循證護理中心制定的基于證據持續質量改進模式為框架，該模式需要在證據應用前明確障礙因素、構建策略及采取行動，促進證據持續改進。于2019年1月1日-9月30日開展基線審查、實踐變革和后效評價的循證實踐，將最佳證據應用到臨床實踐。

1.2.1循證方案的制定

1.2.1.1提出循證問題 根據復旦大學JBI循證護理中心研發的PIPOST主題詞結構進行檢索[9]。P(Population)：頭頸癌住院手術患者；I(Intervention)：基于證據的營養管理方案：多形式健康教育、營養篩查、營養評估、營養干預；P(Professional):患者、護士、醫生、營養師、吞咽康復師；O(Outcome)：術后營養指標、住院時間和并發癥發生率；S(Setting):某三甲醫院頭頸外科病房；T(Type of Evidence):指南、證據總結、系統評價/Meta分析和專家共識。提出循證問題：有效的營養管理能否提高頭頸癌住院手術患者的營養狀況和結局，減少患者并發癥的發生。

1.2.1.2成立循證項目小組 項目小組成員包括1名護理部主任，為項目總負責人，負責項目指導、監督、支持和質量控制；2名頭頸科主任、1名營養科主任和1名吞咽康復師，均為項目支持者；1名頭頸科病房護士長，負責人員協調；1名在讀碩士研究生，為項目負責人，負責方案設計、調查工具、資料收集分析、撰寫報告、項目實施；2名頭頸科臨床護理骨干，協助項目實施和資料收集。

1.2.1.3證據獲得 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據、中國知網、英國國立健康研究所、美國國立指南庫、新西蘭指南協作組、蘇格蘭院際間指南網、美國頭頸學會、美國腸內腸外營養學會、Pubmed、Cochrane library循證醫學數據庫、Ovid-JBI循證護理數據庫、EBSCO- MEDLINE、 OVID-EMBASE、Web of science網站數據庫。中文檢索詞：頭頸癌/頭頸腫瘤/手術/護理/管理/營養/篩查/評估/干預/并發癥/住院時間/體質量/再入院；英文檢索詞：head and neck cancer/neoplasm;surgery;nursing;management;nutritionscreen*assess*intervention;complication;length of stay; weight; readmission。指南、證據總結、系統評價/Meta分析和專家共識等類型的文獻，檢索時限均從建庫至2018年12月，文獻納入標準：文獻公開發布并能檢索到全文；排除標準：證據總結的介紹和評析。最初檢索到480篇文獻，通過閱讀題錄、標題、摘要和全文，剔除不同語種版本、重復收錄及研究對象、干預措施、主題等不符的文獻，最終納入4篇指南[10-13]。

1.2.1.4證據評價及制訂質量審查指標 循證項目小組根據JBI證據FAME[14](Feasibility,Appropriateness,Meaningfulness,Effectiveness)結構從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個方面對檢索到的17條證據進行評價，最終納入可用于頭頸癌住院手術患者營養管理的14條證據，排除了3條證據(1條可行性差：如果需要長期飼管，考慮胃造口插入；2條臨床意義不大：手術后24 h內開始管飼和原發性喉切除術后考慮早期口服喂養)。基于上述14條證據制訂了以下12條質量審查指標：(1)組建頭頸癌營養管理多學科項目合作小組：醫生、護士、營養師和康復治療師。(2)頭頸癌患者入院時，護士使用營養風險篩查2002(NRS2002)進行營養風險篩查。(3)頭頸癌患者術后3天，護士使用NRS2002進行營養風險篩查。(4)頭頸癌術后患者出院前1天，護士使用NRS2002進行營養風險篩查。(5)護士使用NRS2002對頭頸癌住院患者每周進行營養風險篩查。(6)篩查有高營養風險的頭頸癌患者，護士通知醫生。(7)篩查有高營養風險的頭頸癌患者，護士通知營養師。(8)頭頸癌患者術后吞咽困難時，護士應及時告知吞咽康復治療師。(9)患者發生乳糜漏并發癥時，護士應告知醫生。(10)患者發生乳糜漏并發癥時，護士應告知營養師。(11)護士應每日詢問患者的進食情況。(12)患者住院期間，護士進行指導營養相關健康教育。其對應關系見表2。

表2 頭頸癌住院手術患者營養管理最佳證據及質量審查指標

1.2.2基線審查 通過方便抽樣的方法，于2019年1月1日-3月31日共納入19名護士及125例患者。資料收集方法：證據應用前進行資料收集。(1)護士對12條審查指標的證據依從執行情況。審查指標2～5現場觀察和查看病歷書寫是否使用NRS2002記錄單進行營養風險篩查；審查指標6和9現場觀察是否匯報醫生、查看病歷書寫、詢問醫生；審查指標7和10現場觀察護士是否匯報營養師、查看病歷書寫、詢問營養師和查看信息系統；審查指標8現場觀察護士是否匯報吞咽康復師、查看病歷書寫、詢問康復師和查看信息系統；審查指標11現場觀察護士是否每日關心患者進食情況；審查指標12現場觀察護士是否患者進行營養健康教育和查看病歷書寫。(2)《護士營養知識、態度和行為問卷》，研究者自行設計，請相關領域的3位專家進行內容效度評價，其內容效度指數(CVI)為 0.909，該量表具有較好的內容效度；問卷內部一致性Cronbach′s α為0.790,信度可靠。知識問卷測量護士對營養知識的掌握情況，正確計1分，錯誤計0分，總分為25分；態度問卷測量護士對開展營養管理循證實踐的意愿，總計20項，采用Likert5級計分法，“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”“非常不同意”分別計分5～1分，總分為100分；行為問卷測量護士對營養管理循證實踐的執行情況，總計10項，采用Likert 5級計分法，“積極主動”“大部分主動”“主動”“很少主動”“從無主動”，分別計分5～1分，總分為50分。(3)頭頸癌住院手術患者營養狀況調查表研究者自行設計，包括患者的一般資料、術后并發癥、術后住院時間和患者的體質量。對12條審查指標進行是(Y)、否(N)和不適用(NA)的審查，并收集護士營養知識、態度和行為情況及患者的一般資料、術后并發癥、住院時間與患者體質量等相關數據。由經過統一培訓的研究人員進行數據的收集，以保證數據資料的客觀性和準確性。

1.2.3實踐變革 2019年4月1日-6月30日為實踐變革期，基本內容為：確定存在的問題，識別障礙因素，尋找可用資源，制訂行動計劃，將證據融入到臨床護理實踐。研究者在臨床實踐工作中去觀察、發現和獲得問題，再由循證項目小組討論確定問題。

問題1：無頭頸癌患者營養管理多學科項目合作小組。障礙因素：無頭頸癌患者營養管理項目小組。可用資源：醫院領導及各科室領導重視和支持。行動計劃：由頭頸科主任和護理部主任(眼耳鼻喉科主任護師)負責，組建頭頸癌營養管理多學科項目合作小組。

問題2：護士循證意識、知識相對缺乏，營養管理行為的證據依從性欠佳，營養知識相對較少。障礙因素：基線審查指標為0～48.8%，護士執行率均較低。營養知識總分為25分，護士營養知識得分為(12.95±4.102)分。可用資源：項目負責人、護士長和護理骨干均接受過循證實踐方法的系統知識培訓和學習，具備開展循證所需要的相關知識；循證數據庫資源豐富，方便檢索和獲取證據，營養師和外院營養專家為護士進行授課。行動計劃：項目負責人和護士長定期組織部門護士集中進行循證實踐方法和知識培訓，學習營養管理的最佳最新證據的運用。外院營養專家和我院營養師定期為護士培訓營養知識、營養配方操作方法等。

問題3：缺少營養篩查及循證所需相關表單。障礙因素：無營養風險篩查和護士營養管理調查問卷。可用資源：循證項目小組指導，部門護士長重視，科室骨干積極參與。行動計劃：查閱文獻資料，積極討論分析，基于證據制定與設計營養風險篩查2002和護士營養管理知識、態度、行為調查問卷。

問題4：缺乏基于最佳最新證據的營養管理制度和流程。障礙因素：頭頸癌患者營養管理單一，無基于營養管理證據的流程?？捎觅Y源：護理部的有力支持，擬制定營養管理常規和制度。行動計劃：循證項目小組將證據融入護理實踐，制定營養管理制度和流程(詳見圖1)，統一宣教方法和標準，發放營養健康教育宣傳單，組織全院護士進行相關的培訓，形成營養管理制度、流程和護理常規。

圖1 頭頸癌患者營養管理流程圖

2 結果

2.1證據應用前后護士證據依從性執行情況 證據前后各審查指標護士證據依從執行率有了明顯的提高，詳見圖2。

圖2 證據應用前后護士證據依從執行情況

2.2證據前后護士營養管理知識、態度及行為情況 19名護士中，副主任及主管護師各1名，護師12名，護士5名，平均年齡(30.05±5.158)歲，護齡(8.11±5.394)年，證據應用前后護士在知識、態度、行為方面有明顯的提高，見圖3。

圖3 證據應用前后護士營養知識、態度及行為情況

2.3證據應用前后頭頸癌住院手術患者結局指標比較 見表3。

表3 證據應用前后頭頸癌住院手術患者結局指標比較

3 討論

3.1開展頭頸癌住院手術患者營養管理循證實踐的意義 營養管理是頭頸癌治療中的重要環節。目前營養管理方式還未形成標準和統一的管理流程，營養管理工作的指導性不強。因此如何管理惡性腫瘤患者營養狀況，及時提供營養干預、支持和治療，從而減少患者營養不良發生率尤為重要[16]。本研究獲得證據后進行臨床實踐變革，組建了頭頸癌營養管理多學科項目合作小組，建立營養管理制度與流程，并明確了在營養管理中醫務人員的職責和相關工作內容。營養管理小組改變以往患者住院期間無營養風險篩查的局面，通過評估患者入院時、術后3 d、出院前和每周的營養風險篩查，及時發現患者營養風險。患者有營養風險，由營養師對患者行營養評估，評估患者營養狀況差時，若醫生和營養師共同制定干預措施。頭頸癌患者術后有吞咽困難者，由吞咽康復師進行吞咽康復指導，幫助患者改善吞咽狀況。通過合理監管手段，進一步加強營養管理以實施科學化、專業化的方法，使營養管理流程更加規范化和合理化，能有效降低患者營養相關并發癥的發生率，提高護理質量。目前國內已有學者[17-18]研究了多學科團隊在營養管理中的作用，結果表明營養管理可以促進患者的康復和更好地改善患者的營養狀況。

3.2循證實踐提高了護士工作的規范性，調動了護士學習的積極性 本項目對實踐護士進行循證實踐知識、營養知識、證據內容、流程制度、營養篩查工具和應用等培訓，改變和規范了護士的工作行為，護士的執行率由基線審查時的0～48.8%提高到證據應用后的81.8%～100%。循證實踐顯著提升護士的營養管理行為，證據執行率顯著提高。調查結果顯示護士的營養知識大幅度提高，營養管理的態度和行為發生改變，主動性和自覺性進一步加強，更加重視頭頸癌患者的營養問題。發現問題時，能及時主動地去通知醫生、營養師和吞咽康復師進行處理，并積極去學習、查閱相關文獻知識，拓寬護士的專業視野[19]，提高護士科研的積極性。工作之余積極主動地參加循證實踐培訓班和各種知識講座。在護理工作中，循證實踐規范了護士的行為，增強了護士的職業認同感，最終使患者獲益。

3.3循證實踐改善了患者的臨床結局 營養不良是影響惡性腫瘤患者術后康復的重要因素[20]，早期動態地進行合理的營養管理對患者術后康復具有重要意義。建立頭頸癌住院手術營養管理制度最重要的是發揮營養管理專業團隊的優勢，及時篩查出有營養風險或營養不足的患者，盡早進行營養干預及營養支持治療，從而維持與改善患者的營養狀態。項目實施改進后結果顯示，患者住院期間體質量下降者幅度由77.6%減少到56.3%，體質量增加幅度由20%上升到40.3%，患者術后住院天數由12.48 d縮短到10.94 d，手術并發癥發生率從8%降低到4.02%，證據運用后可縮短住院時間和減少并發癥的發生，降低醫療費用，提高患者滿意度和生活質量，改善患者的臨床結局。

3.4本研究尚待解決的問題 最佳證據應用于臨床實際上是實踐變革的過程，為了保證變革的順利推行，需要全方位、系統地分析障礙因素，針對性制訂行動計劃和策略。本項目變革后質量審查指標大幅度提高達到81%以上，這說明臨床護理實踐者對循證最佳證據的充分認可，也說明以上措施能促進護士掌握營養管理制度與流程，規范護士行為。但仍有審查指標的結果未達到100%，分析原因：個別護士證據依從性不高、營養風險篩查的時機欠熟練、醫護溝通未到位，也側面反映出目前制訂的護理流程、制度和信息系統有待進一步優化，以盡量減輕護士工作負擔。因此，針對性地制訂規范化流程、制度和完善信息系統是下一步的行動策略，在后續研究中，希望更多的患者能夠自主參與決策。

綜上所述，本研究通過循證實踐方法，將證據應用于臨床，形成營養管理制度和流程，制定頭頸癌住院患者營養管理措施，有效改善患者的營養狀況，減少并發癥的發生，提高臨床結局。本次循證實踐項目不僅提高了護士對患者進行營養管理的主動性和積極性，也為進一步開展頭頸癌吞咽康復循證實踐提供了寶貴的經驗。