五位一體干預模式在預防乳腺癌術后淋巴水腫中的應用價值

李一桔 倪啟超 陸萍 薛旦旦 茅椿雅 陸麗華

(南通大學附屬醫(yī)院甲乳外科， 江蘇 南通 226001)

淋巴水腫是乳腺癌術后患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率約為20%～30%，可致肢體麻木、活動受限，目前尚無有效治療措施，預防淋巴水腫就成為乳腺癌術后患者管理的關鍵，這對患者淋巴水腫預防行為能力是一個極大的考驗[1]。罹患乳腺癌及手術創(chuàng)傷的痛苦體驗、淋巴水腫預防知識的匱乏、淋巴水腫預防的長期性與專業(yè)等多種因素的影響，乳腺癌術后患者淋巴水腫預防行為能力普遍低下[2-3]。尋找有效的干預方式促進患者淋巴水腫預防行為養(yǎng)成至關重要。一體化干預模式是現(xiàn)代護理醫(yī)學發(fā)展的一個趨勢，通過整合醫(yī)護患多方資源組建干預團隊，為患者提高治療、護理、康復一體化的服務[4]。本文以淋巴水腫預防行為、生活質(zhì)量為切入點，分析五位一體干預模式在乳腺癌術后患者預防淋巴水腫中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)經(jīng)驗公式：樣本量=維度數(shù)×(10～20)×[1+(10%～15%)]，維度數(shù)=5(調(diào)查工具中最大維度為生活質(zhì)量5維度)，選擇2018年7月-2019年7月南通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院乳腺外科乳腺癌改良根治術患者90例為研究對象，納入標準：(1)乳腺癌相關診斷標準[5]，且經(jīng)術后病理檢查確診。(2)有明確手術指征，且行改良根治術者。(3)有正常閱讀、理解以及表達能力。(4)經(jīng)指導能熟練使用微信接受康復指導者。(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心肝腎等臟器功能障礙者。(2)合并精神疾病或認知功能障礙者。(3)術前有上肢淋巴水腫者。(4)中途退出或隨訪脫落者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例，剔除脫落例數(shù)，將實際納入的分為觀察組42例，對照組38例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組乳腺癌改良根治術患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 給予責任護士為主體的常規(guī)護理干預，包括心理干預(焦慮、抑郁情緒的疏導)、健康教育(淋巴水腫預防知識及預防行為)、飲食指導、皮膚護理及自理能力訓練等。主治醫(yī)師負責康復指導(包括術前、術后、出院后階段性康復訓練)。責任護士及主治醫(yī)師均采用隨機性說教式健康教育及康復指導。

1.2.2觀察組給予五位一體干預模式

1.2.2.1組建五位一體干預模式小組 小組成員有：主治醫(yī)生(1名)、責任護士(4名)、康復訓練師(1名)、同伴支持者(4名)、患者及患者家屬若干名，組織學習乳腺癌及改良根治術、淋巴水腫、微信教育、同伴支持等相關知識。共培訓4次，120 min/次。醫(yī)生、護士、康復訓練師、同伴支持者經(jīng)考核合格后(理論知識、操作技能成績>90分)方可參與淋巴水腫預防干預工作。

1.2.2.2制定干預計劃 邀請患者及家屬一起，在評估患者心理狀態(tài)、淋巴水腫預防知識及預防行為的基礎上，以時間為節(jié)點，以淋巴水腫預防知識及預防行為為主線，制定階段性干預計劃：如術前1～2 d淋巴水腫易感性與嚴重性的感知教育、術后3～4 d淋巴水腫認知教育、術后5～6 d淋巴水腫預防知識與行為教育、術后7 d至出院淋巴水腫預防行為培養(yǎng)、出院后淋巴水腫預防知識補償教育及預防行為的監(jiān)管。并組織標準化病人(責任護士與同伴教育者擔任)，拍攝《乳腺癌術后淋巴水腫預防知識及預防行為》視頻資料，并重點關注功能鍛煉方法、注意事項、鍛煉時間與頻率等。

1.2.3干預模式 (1)入院時，向患者及家屬發(fā)放《乳腺癌術后淋巴水腫預防知識及預防行為》手冊，詳細講解淋巴水腫預防的目的及意義、預防行為的必要性，取得患者及家屬的配合。(2)組建微信公眾號平臺，包括患者建檔模塊、乳腺癌知識模塊、乳腺癌手術模塊、淋巴水腫預防模塊、病友互助模塊、通知公告模塊、監(jiān)測反饋模塊等，指定責任護士將乳腺癌術后淋巴水腫預防知識及預防行為手冊及視頻資料發(fā)放到微信平臺，要求患者及家屬掃碼加入學習分享。(3)階段性干預過程中，醫(yī)護康復師協(xié)同查房，由醫(yī)生、康復訓練師檢查康復情況，重點講解、示范康復訓練內(nèi)容、方法、頻率及注意事項，如術后7 d的鐘擺練習，患側(cè)上肢下垂，健手扶患側(cè)手腕，盡可能將患側(cè)肘關節(jié)在最大活動范圍內(nèi)劃圈，3～5 min，3次/d。責任護士晨間護理或午間護理時進行個別指導，并要求家屬一起參與功能鍛煉，同時護士每日檢查評估患者淋巴水腫預防知識及預防行為掌握情況。(4)隨訪管理：醫(yī)生、康復師利用微信平臺進行隨訪管理(包括視頻講座、在線互動)，責任護士除利用微信平臺進行隨訪管理外，每周電話隨訪1次。出院后第3個月、6個月家庭訪視時，醫(yī)生、康復師及責任護士一同參與。組建同伴支持小組，在五位一體小組指導下，開展院外淋巴水腫預防教育及監(jiān)管活動(1次/月，45～60 min/次)。

1.3觀察指標

1.3.1負性情緒 干預前，隨訪6個月，采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[6]評估焦慮、抑郁程度，兩表均由20個條目組成，每個條目采用1～4分評分，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。SAS及SDS的Cronbach′s α分別為0.865及0.842。

1.3.2淋巴水腫預防行為 干預前、隨訪6個月，采用淋巴水腫預防行為指南(LRRB)[7]進行評估，包括皮膚護理(3條目)、生活方式(9條目)、避免上肢壓迫(3條目)以及避免極端溫度(3條目)等4個維度共18個條目，采用1～4分4級評分法，分值越高，預防行為越好。該量表Cronbach′s α=0.910。根據(jù)評分結果分為執(zhí)行良好(得分率>80%)、執(zhí)行一般(得分率60%～80%)、執(zhí)行較差(得分率<60%)。得分率=實際評分/理論評分×100%，執(zhí)行率=(良好+一般)/總例數(shù)×100%。

1.3.3淋巴水腫程度 隨訪6個月，參照李樹玲[8]《乳腺腫瘤學》，使用皮軟尺測量患者虎口、腕橫紋上5 cm，肘橫紋上下各10 cm，計算患肢周徑比，分為輕度水腫(患肢周徑比健側(cè)粗<3 cm)、中度水腫(患肢周徑比健側(cè)粗3～6 cm)、重度水腫(患肢周徑比健側(cè)粗>6 cm)。

1.3.4生活質(zhì)量 干預前，隨訪6個月，采用乳腺癌生活質(zhì)量量表(FACT-B)[9]進行評估，包括生理狀況(7條目)、社會/家庭狀況(7條目)、功能狀況(7條目)、情感狀況(6條目)、附加關注(9條目)5個維度共36個條目，每個條目采用0～4分5級評分，分值越高，生活質(zhì)量越高，量表Cronbach′s α=0.876。

2 結果

2.1兩組乳腺癌改良根治術患者干預前后SAS和SDS評分比較 見表2。

表2 兩組乳腺癌改良根治術患者干預前后SAS和SDS評分比較 分

2.2兩組乳腺癌改良根治術患者淋巴水腫預防執(zhí)行率比較 見表3。

表3 兩組乳腺癌改良根治術患者淋巴水腫預防執(zhí)行率比較 例(%)

2.3兩組乳腺癌改良根治術患者淋巴水腫發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組乳腺癌改良根治術患者淋巴水腫發(fā)生率比較 例(%)

2.4兩組乳腺癌改良根治術患者干預前后生活質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 兩組乳腺癌改良根治術患者干預前后生活質(zhì)量評分比較 分

3 討論

3.1五位一體干預模式有助于緩解乳腺癌術后患者的負性情緒 我國乳腺癌發(fā)病率為41.82/10萬，高居女性惡性腫瘤第1位，且近10年呈逐年上升的趨勢[10-11]。改良根治術等綜合治療是治療早中期乳腺癌的主要方式，但術后易發(fā)生上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，也是一種難以治愈的慢性疾病，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[5]。有效預防管理是控制上肢淋巴水腫的關鍵，也是美國淋巴水腫網(wǎng)站管理指南準則[12]。問題的關鍵在于如何構建閉環(huán)式管理模式，全程實施淋巴水腫預防行為指導，以提高乳腺癌術后患者淋巴水腫預防行為。

我國現(xiàn)有醫(yī)療體制中，患者健康教育或行為指導均由責任護士負責，采用方式多為集中或個體口頭宣教，醫(yī)師專注于疾病的治療及健康咨詢，醫(yī)護“各自為陣”，難免會出現(xiàn)健康教育“口徑”不一致的現(xiàn)象，一定程度會影響健康教育的公信力。同時淋巴水腫預防是一個專業(yè)性極強的系統(tǒng)，牽涉心理干預、知識宣教、行為指導等方方面面，責任護士可能會因知識的欠缺、技能的局限，影響干預效果的準確性。醫(yī)生、康復訓練參與干預，可保證干預內(nèi)容的準確性，責任護士參與干預，可提高護理能力與信心，患者參與方案制定，可激發(fā)患者自我管理潛能，患者家屬參與干預，則能為持續(xù)監(jiān)督患者行為?！搬t(yī)生+康復訓練師+護士+患者+患者家屬”五位一體干預模式，“以患者為中心”構建一個上下游閉環(huán)式管理網(wǎng)絡，能給予患者持續(xù)性的健康教育及行為指導。楊艷萌等[13]研究報道，由醫(yī)生、護理、社工、心理治療師等組成的五位一體心理干預模式，可降低腫瘤患者不良情緒發(fā)生率(10.92% vs 29.24%)。本研究中，以主治醫(yī)生、責任護士、康復訓練師、患者及患者家屬組建五位一體干預小組，共同制定乳腺癌術后淋巴水腫預防干預計劃，包括心理干預、知識教育、行為指導等。結果表明，觀察組乳腺癌改良根治術患者SAS評分(34.45±5.32)、SDS評分(37.12±5.45)低于對照組，所得結論也支持上述文獻觀點。

3.2五位一體干預模式有助于促進乳腺癌術后患者淋巴水腫預防行為的養(yǎng)成，降低術后淋巴水腫發(fā)生率 乳腺癌術后患者淋巴水腫預防行為能力低下原因很多，如罹患疾病、手術創(chuàng)傷所致心理應激反應，但更重要的還是淋巴水腫預防知識的缺失、預防行為依從性的低下[14]。相關研究表明，患者對醫(yī)師的信任程度高于護士，醫(yī)生、康復訓練師可為患者提供專業(yè)性、權威性的預防知識教育和預防行為指導，可增強患者的“信任度”與“參與度”[15]。責任護士的示范引領、監(jiān)督管理，可保障干預效果的持續(xù)性與常態(tài)化?；颊呒覍俚膮f(xié)作，加上患者主觀能動性的提高，五位一體形成“合力”，能實現(xiàn)“1+1>2”的效果[16]。為了保證干預效果的最大化，我們還將微信平臺、同伴教育用于淋巴水腫預防管理中，旨在構建一個線上線下的閉環(huán)干預網(wǎng)絡。從結果上分析，觀察組乳腺癌改良根治術患者皮膚護理執(zhí)行率(90.48%)、生活方式執(zhí)行率(95.24%)、避免上肢壓迫執(zhí)行率(92.86%)、淋巴水腫預防行為執(zhí)行率(95.24%)高于對照組，中重度水腫發(fā)生率11.90%低于對照組，徐潔[17]將五位一體干預模式應用于55例乳腺癌術后患者中，也有類似的結果報道。

3.3五位一體干預模式有助于改善乳腺癌術后患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量改善是護理干預的終極目標，也是乳腺癌術后患者的迫切需要[18]。五位一體干預模式最大特點為以患者為中心，給予患者足夠的尊重與關注，通過構建新型共同參與型護患關系，在持續(xù)引領患者健康行為的同時，自然會提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，五位一體干預模式應用于乳腺癌術后患者淋巴水腫預防中，能夠緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高淋巴水腫預防行為執(zhí)行率，對于降低淋巴水腫發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量，有積極的應用價值。需要指出的是，乳腺癌術后患者淋巴水腫預防是一個長期的過程，如何保證五位一體干預模式的可持續(xù)性，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。