截骨矯形內(nèi)固定治療兒童陳舊性尺橈骨骨折1 例及體會(huì)

賈金龍 周麗英 王朝陽（通訊作者） 沈彥

（中國人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院骨五科 浙江 湖州 313000）

兒童尺橈骨骨折是較為常見的兒童骨折之一，常采用石膏托或夾板外固定、手術(shù)內(nèi)固定等治療，通常療效較為理想，但由于部分患兒為偏遠(yuǎn)農(nóng)村，或?yàn)榱羰貎和３Ｑ又握`治，最終造成前臂畸形、疼痛、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響其外觀及功能，陳舊性骨折給手術(shù)帶來較大難度。但現(xiàn)今隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這樣的病例也十分少見。筆者所在醫(yī)院骨科采用截骨矯形內(nèi)固定治療兒童陳舊性尺橈骨骨折1 例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，12 歲，2.5 個(gè)月前玩耍時(shí)不慎從約1 米高處摔下，右手撐地，當(dāng)即感覺右前臂疼痛、活動(dòng)受限。患者系單親家庭，與患者奶奶同住，一直未將受傷史告訴家人。2.5 個(gè)月后家人發(fā)現(xiàn)患者右前臂畸形，并帶來我院就診，門診給予攝片提示右尺橈骨下段陳舊性骨折，骨折斷端成角移位，骨折端可見骨痂形成；給予收住入院。查體：右前臂下段明顯畸形，向背側(cè)成角，畸形處無明顯壓痛，未及明顯骨擦音、骨擦感，右肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可，右前臂旋前、旋后受限，右手各指感覺活動(dòng)好，末梢血運(yùn)良好。輔助檢查：右前臂三維CT 提示右尺橈骨下段陳舊性骨折，橈骨成角畸形約36°，尺骨成角畸形約20°，并伴一定程度旋轉(zhuǎn)畸形。

1.2 手術(shù)治療

患者全麻成功后，取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾單。采用Henry 入路，于右前臂下段橈側(cè)取長約12cm 略弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意避開橈神經(jīng)淺支，鈍性分離至橈骨骨面，可見橈骨下段骨折已畸形愈合，以彎曲頂點(diǎn)為中心，用擺鋸進(jìn)行V 形截骨，V 形骨塊角度為36°左右，截骨時(shí)向擺鋸處滴生理鹽水降溫，適當(dāng)對(duì)骨折端旋轉(zhuǎn)復(fù)位后，選取5 孔LCP 鋼板進(jìn)行固定，近端、遠(yuǎn)端各擰入2 枚鎖定螺釘。同理采用尺側(cè)入路，暴露尺骨，截除20°左右大小V 形骨塊，選取5 孔LCP 鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行固定。術(shù)中患者前臂旋轉(zhuǎn)即得到基本恢復(fù)，旋前約90°，旋后約85°。大量生理鹽水沖洗各切口后，仔細(xì)止血，依次縫合切口，切口內(nèi)各置負(fù)壓引流管1 根。

1.3 預(yù)后

術(shù)后復(fù)查X 線片提示右尺橈骨陳舊骨折術(shù)后，骨折對(duì)位對(duì)線好，內(nèi)固定合適在位。指導(dǎo)患者逐漸開始功能鍛煉，6 個(gè)月隨訪X 線片提示骨折愈合良好，再次入院取出內(nèi)固定裝置。目前術(shù)后8 個(gè)月隨訪，患者骨折處無疼痛不適感，右前臂畸形基本矯正，右肘、腕關(guān)節(jié)屈伸基本正常，右前臂旋前約85°，旋后約80°，右上肢感覺正常；根據(jù)Grace 前臂功能評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[1]，療效為優(yōu)。

2.討論

前臂創(chuàng)傷畸形在兒童中較為多見，其典型機(jī)制是兒童在前臂過伸狀態(tài)下摔倒，手掌撐地，通過軸向壓力傳導(dǎo)至尺橈骨，導(dǎo)致骨折形成。可簡單分為單一尺橈骨彎曲、尺橈骨均彎曲、尺骨或橈骨彎曲伴有骨折或上下尺橈關(guān)節(jié)脫位；其中以陳舊性孟氏骨折（即尺骨上段骨折伴橈骨小頭脫位）較為多見。許多學(xué)者[2-4]報(bào)道關(guān)于兒童陳舊性孟氏骨折的診斷與治療，許多患兒由于橈骨頭脫位被忽略，尺骨青枝骨折不明顯，當(dāng)成簡單骨折處理給予石膏托外固定，拆除外固定后才發(fā)現(xiàn)尺骨畸形愈合，橈骨小頭脫位。通常需要進(jìn)行尺骨截骨、環(huán)狀韌帶重建術(shù)治療陳舊孟氏骨折。而臨床上兒童陳舊性尺橈骨骨折是實(shí)屬少見的。我院接診的此例患兒有其特殊性，患兒系單親家庭，且與其奶奶同住，天氣轉(zhuǎn)熱、衣服減少后被家人發(fā)現(xiàn)右前臂畸形，帶來我院治療。

Borden、Heckman[5,6]認(rèn)為10 歲以上兒童骨骼塑形能力有限，大于20°的畸形需要進(jìn)行積極干預(yù)。Matthews 等[7]研究認(rèn)為，20°成角畸形將丟失前臂30°的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，而成角在10°以內(nèi)，則對(duì)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失不大。此例患者尺橈骨下段骨折，伴橈骨成角（約36°）、尺骨成角（約20°）及旋轉(zhuǎn)移位，來院就診時(shí)骨折已畸形愈合，嚴(yán)重影響外觀及前臂的旋轉(zhuǎn)功能。

Kelly A Lefaivre[8]報(bào)道了1 例19 歲患者傷后7 個(gè)月發(fā)現(xiàn)右前臂創(chuàng)傷性彎曲，進(jìn)行尺橈骨多平面不完全截骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，收到滿意效果，患者功能良好。劉月駒等[9]報(bào)道了三例17～19 歲右尺橈骨陳舊性骨折患者，其中1 例患者拒絕手術(shù)治療，2 例進(jìn)行了多平面不完全截骨矯形內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者右前臂旋轉(zhuǎn)功能得到較大改善。多平面不完全截骨，每次截骨的深度約為骨干直徑的80%左右，以彎曲頂點(diǎn)為中心分散在兩邊進(jìn)行截骨，能夠良好的恢復(fù)骨折形態(tài)，后期骨折愈合率高。本文考慮到患者兒童，為減小手術(shù)創(chuàng)傷，采用單平面完全截骨矯形內(nèi)固定的方法，通過患者的術(shù)前三維CT 影像，精確計(jì)算尺橈骨成角畸形角度，手術(shù)時(shí)在尺橈骨成角頂點(diǎn)處截除相應(yīng)角度的V 形骨塊，從而到達(dá)矯正成角畸形；因患者伴有一定程度旋前畸形，截骨后適當(dāng)旋后固定骨折斷端以糾正旋轉(zhuǎn)畸形，以合適長度鋼板進(jìn)行固定，骨折復(fù)位固定滿意；另外在內(nèi)固定前，我們對(duì)截骨兩端骨干髓腔打通，增加骨折端血運(yùn)，提高后期骨折愈合率，此患者后期隨訪骨折已完全愈合。

通過此例患者的治療，我們認(rèn)為兒童陳舊性尺橈骨骨折，可以通過單平面完全截骨矯形內(nèi)固定術(shù)得到良好治療效果，患者術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)前需進(jìn)行精確計(jì)算尺橈骨畸形程度，包括成角及旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)中小心剝離骨折端組織，盡量減少創(chuàng)傷。目前患者骨折愈合良好，功能尚可，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。