如何確定肺炎患者的短程抗菌治療

文丨梁奇（邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院）

在以往的抗菌治療中具體療程都來(lái)自于醫(yī)療專家的建議，隨著對(duì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的深入研究，藥物不良反應(yīng)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、耐藥菌的快速增加以及循證醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，這些都讓人們開(kāi)始將注意力轉(zhuǎn)移到抗菌治療的療程問(wèn)題。很多研究發(fā)現(xiàn)短程治療能夠獲得長(zhǎng)期治療的效果，如果短程治療能夠得到實(shí)現(xiàn)，那么將會(huì)解決很多問(wèn)題，能夠更合理地利用醫(yī)療資源，節(jié)省醫(yī)療成本，同時(shí)還能夠減少二重感染。通過(guò)對(duì)抗菌藥物療程的研究，對(duì)于醫(yī)院科學(xué)管理抗菌藥物具有重要意義。

抗菌治療肺炎的生物學(xué)反應(yīng)

以社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者作為研究對(duì)象，患者接受抗菌治療2d后通常身體才會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)答反應(yīng)，首先是患者體內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷量明顯減少，微生物應(yīng)答，治療后的3-4d會(huì)出現(xiàn)免疫應(yīng)答，治療后的5-6d才會(huì)出現(xiàn)臨床應(yīng)答，患者的臨床癥狀和體征得到明顯的緩解，治療后30d左右甚至更長(zhǎng)的時(shí)間會(huì)出現(xiàn)病理和影像學(xué)應(yīng)答，身體中的炎癥病灶會(huì)被完全吸收或者消散。

2007年修訂的關(guān)于成人CAP指南中已經(jīng)明確，肺炎鏈球菌性肺炎的生物學(xué)反應(yīng)為3期，治療后的1-3d為起效期，患者的臨床癥狀得到控制或者稍微改善，且治療后的第3-3d是判斷抗菌治療初期治療有效性的最早時(shí)間點(diǎn)，也是最常用的時(shí)間點(diǎn)。治療后3d為穩(wěn)定器，患者的臨床癥狀開(kāi)始緩解或者明顯得到緩解。當(dāng)臨床癥狀開(kāi)始消失時(shí)為恢復(fù)期，通常治療后的第2-4d，患者開(kāi)始退燒，第4d白細(xì)胞通常會(huì)開(kāi)始恢復(fù)正常，治療后的第7d啰音逐漸消失。但是CAP實(shí)施抗菌治療后的正常應(yīng)答會(huì)受到多種因素的影響、例如年齡、病原體、病情嚴(yán)重程度等，因此還需要進(jìn)行全面性的評(píng)估，臨床穩(wěn)定時(shí)間沒(méi)有超過(guò)4d，即早期治療反應(yīng)者，縮短抗菌療程的結(jié)局明顯好于遲發(fā)治療反應(yīng)者（臨床穩(wěn)定時(shí)間超過(guò)4d）。而且國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)與遲發(fā)組相比較，早期反應(yīng)組患者的死亡率差異不大，但是其初始抗菌治療方案的修正率低，復(fù)發(fā)率和感染率也較低，患者住院時(shí)間明顯縮短。

關(guān)于肺炎抗菌治療的臨床研究

目前在已有的5項(xiàng)關(guān)于采用同種藥物相同劑量不同療程來(lái)治療CAP的研究中，有1項(xiàng)是門(mén)診患者，1項(xiàng)兼具門(mén)診和住院患者，3項(xiàng)為住院患者，參與研究的輕度和中度社區(qū)獲得性患者共計(jì)510例，藥物的療程設(shè)計(jì)主要為：頭孢呋辛輕度患者7d、中度患者10d，頭孢曲松輕度患者5d、中度患者7d，阿莫西林輕度患者3d、中度患者8d，泰利霉素輕度患者5d、中度患者7d，結(jié)果顯示長(zhǎng)、短療程患者的治療效果沒(méi)有明顯差異。

由于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）治療難度高，臨床上將療程時(shí)間多安排為14d甚至更長(zhǎng)，對(duì)于能否實(shí)施短程治療法國(guó)一項(xiàng)CRT研究給予了肯定的答復(fù)，有401例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者給予同種藥物，8d和15d的臨床療效并沒(méi)有明顯差異，兩組患者的病死率分別為18.8%、17.2%，但是短程治療使用抗菌藥物的時(shí)間明顯低于長(zhǎng)程治療的患者，組間差異顯著（P<0.05），不過(guò)銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌不包涵在列。同時(shí)通過(guò)對(duì)多項(xiàng)醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重患者長(zhǎng)、短程治療對(duì)照組研究的分析，發(fā)現(xiàn)非發(fā)酵革蘭桿菌引起的VAP接受7-8d短程抗菌治療更適宜，當(dāng)然也可以根據(jù)個(gè)體化策略指導(dǎo)停藥。

肺炎患者的短程抗菌治療如何選擇

根據(jù)前面所述，患者接受抗菌治療后的應(yīng)答反應(yīng)有一定的時(shí)序規(guī)律，但是每個(gè)個(gè)體的療程其實(shí)是無(wú)法預(yù)估的，通過(guò)長(zhǎng)、短程治療的對(duì)比研究顯示，在提前設(shè)定好的條件下，短程治療有很多優(yōu)勢(shì)，但是在臨床實(shí)際應(yīng)用中還需要更多的實(shí)踐和研究。在不影響療效的情況下將縮短療程作為研究的目標(biāo)和方向，但是在具體實(shí)施過(guò)程中需要確定一下幾點(diǎn)內(nèi)容：（1）短程治療通常只適用于免疫健全宿主敏感菌株引發(fā)的感染相比于HAP和VAP，CAP可能更適合采用短程治療，當(dāng)然在治療HAP和VAP過(guò)程中可以通過(guò)細(xì)化分層來(lái)確定合適的療程。（2）相比于重癥肺炎患者，輕度和中度且沒(méi)有并發(fā)癥的肺炎患者更適合采用短程治療，而重癥肺炎患者需要根據(jù)患者的治療反應(yīng)情況和病原菌來(lái)確定療程。（3）動(dòng)態(tài)觀察患者的病情，確定抗菌治療的療程，因?yàn)橹挥性谠绨l(fā)新出現(xiàn)早發(fā)性治療反應(yīng)的患者才能夠?qū)崿F(xiàn)短程治療效果。（4）確定短程治療的最短時(shí)間，細(xì)菌性CAP最 短 時(shí) 間 為5d，HAP和VAP最短時(shí)間為7d和 8d。同時(shí)需要根據(jù)病原體的不同，確定最短療程，肺炎鏈球菌最短為7d，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌14d，肺炎支原體和肺炎衣原體最短療程為10d。根據(jù)藥物的不同和劑量的不同確定療程，高劑量阿奇霉素可縮短為3d，左氧氟沙星可短至5d。（5）短程治療的效果受到多種因素的影響，需要全面評(píng)估，需要考慮的內(nèi)容有：①宿主方面：是否有健全的免疫功能、白蛋白水平、白細(xì)胞數(shù)量以及水合是否足夠、治療依從性是否高等；②病原體方面：是否是單一病原體、對(duì)抗菌藥物是否具有高度敏感性、細(xì)胞外病原體情況、自發(fā)突變率是否低等。③臨床方面：發(fā)生感染的病灶是否處于藥物易進(jìn)部位、是否存在重癥感染、是否有不利的微環(huán)境等；③藥物方面：殺菌效果、藥物穿透性、對(duì)于靜止期細(xì)菌的作用等。

總之還需要進(jìn)一步研究，以確定合理的短程抗菌治療方案。