腦血管神經介入手術解密

文丨劉昀（攀鋼集團總醫院）

隨著神經影像導管技術和材料，計算機科學等領域的快速發展，血管內介入技術在腦血管疾病的治療中已變得越來越成熟。由于其低侵入性、安全有效的特性、它已成為醫生和患者公認的重要的治療腦血管疾病的方法之一。神經介入療法已經在我國臨床上大量應用于腦血管疾病的治療，但是人們對于這一疾病的治療方式了解的并不多，下面是對于神經介入療法在各種腦血管疾病中的應用。

腦血管神經介入的應用

顱內動脈瘤的介入治療。顱內動脈瘤的相關的神經介入治療始于1970年代初。早期介入治療僅適用于手術夾鉗或動脈瘤的形狀和位置與臨床狀況不符的患者。隨著導管技術和栓塞材料的不斷改進，介入技術已逐漸成為治療顱內動脈瘤的重要方法。最近的一項多中心隨機臨床試驗，比較了國際蛛網膜下腔出血，動脈瘤試驗（ISAT）中血管內彈簧圈栓塞和神經外科鉗夾的兩種方法。結果表明，彈簧圈栓塞可以提高手術后一年的生存機會，但是關于治療不破裂動脈瘤的爭議仍然很多，但是需要綜合評估治療的風險和益處，并根據不同患者的不同情況制定治療方案，要注重個體患者差異。

腦動靜脈畸形的介入治療。N-2-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）已被用作代表性的液體栓塞材料，用于介入治療腦動靜脈畸形已有10多年的歷史。神經干預的醫生在這一領域有豐富的經驗，會在腦切除或腦栓塞后減少血流量，適合進行外科切除或放射治療。同樣，可以通過栓塞療法治療相對簡單的疾病。隨著onyx（一種非粘性液體栓塞物質）的出現，促使NBCA干預腦動靜脈畸形的治療情況逐漸改善。甚至可以說，自GDC可拆式線圈問世以來，Onyx的應用是神經外科介入材料史上的又一個里程碑式的進展。Onyx包括乙烯-乙烯醇聚合物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）和鉭粉作為顯影劑。

頸動脈動靜脈瘺的介入治療。硬腦膜動靜脈瘺的相關病因尚不清楚，可能與雌激素水平改變，靜脈竇或血栓形成有關。頸動靜脈瘺的研究主要集中在靜脈引流方法，許多外國學者提出了新的類型。目前，根據國內外的臨床研究，靜脈通路對于動靜脈瘺尤其是海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的治療特別有效，靜脈通路是一種理想的治療方法。認識到它可以使用。隨著微導管技術的發展，通過頸靜脈網絡，顳淺靜脈等通過長期實驗逐漸采用了這些并不常見的靜脈入路，并可以根據需要直接穿刺靜脈竇。硬腦膜動靜脈瘺的onyx動脈栓塞術是神經外科手術介入的另一個新發展。目前根據臨床研究報告表明，onyx栓塞術治療乙狀竇和橫竇硬膜動靜脈瘺是有效和可靠的。并已逐漸應用于動靜脈瘺的海綿竇和矢狀竇區。動靜脈聯合入路有望解決神經外科硬腦膜動靜脈瘺的世界性難題。在硬腦膜動靜脈瘺的動脈和/或靜脈栓塞治療方面，我國神經外科研究所完成了大量的臨床工作，積累了一定的經驗。

缺血性腦血管疾病的介入治療。顱外頸動脈狹窄是缺血性中風的常見疾病。近來，頸動脈狹窄的治療已受到越來越多的關注。缺血性中風引起的顱內動脈粥樣硬化的病理生理要比顱骨外部復雜得多，包括灌注與不穩定斑塊血栓形成或斑塊出血，動脈栓塞穿孔性栓塞和其他機制。顱內支架植入術是將抗血栓治療與手術相結合的重要治療方法，但應在手術前評估其有效性和風險。有圖像和臨床證據表明，外圍低灌注患者有望通過支架置入術緩解疾病。對于狹窄部分具有缺血穿透點的患者，支架置入可將斑塊推向穿支開口，引起卒中，起到反作用。對于有穿孔缺血合并周圍血流灌注功能障礙的患者，應充分評估其優缺點。由此看來支架技術的改進和術后的長期隨訪將是進一步研究的重點。

值得注意的是，在微創、安全的指導下，介入神經放射學經歷了一個不太長但發展迅速的過程。如今，相關介入治療技術已成為治療神經外科和神經病學中腦血管疾病的重要力量，并逐漸發展成為一個獨立的領域。處理概念的改進，新材料的開發以及核心技術的普及將共同促進腦血管神經介入治療的發展。近年來，神經介入的各個領域都取得了長足的進步，腦血管病患者最多的國家是中國。衛生部最新發布的《國家體征調查》顯示，腦血管疾病正在成為中國城鄉居民死亡的首要原因，而腦血管疾病是造成長期殘疾的第一大原因。這表明中國需要引入許多新的神經介入治療技術和材料，才能廣泛應用于腦血管疾病。臨床應用的安全性和有效性也得到了證實。但是，與發達國家相比，中國自主開發新技術和新材料的能力仍然遠遠落后。目前尚無針對中國特色的介入治療的循證醫學證據，也沒有針對腦血管疾病的介入治療的大規模、多中心、隨機對照試驗。同時，任何治療方法都應改善神經干預后的護理知識定理，因為手術后護理對于疾病的治療至關重要。面對許多腦血管疾病患者，我們有責任為他們尋找最佳治療方法，并向全世界提供更好的臨床證據。

優點

腦血管的神經介入手術之所以能夠在臨床上得到推廣與其各種優勢密不可分。

顱面部及顱內腫瘤開顱前介入栓塞術可縮小缺血腫瘤,減少術中出血,有利于與正常腦組織分離,增加手術切除機會,避免輸血,減少因輸血而感染某些血液傳染病(如肝炎、艾滋病等)的機會。對于頭頸部和顱咽部惡性腫瘤手術難度大,可作為重要的姑息治療措施或爭取二次手術切除的機會。可取代顱面部和顱內動脈瘤、動靜脈畸形和動靜脈瘺的開顱手術治療,減少心理和生理創傷,聯合放療或手術可提高治愈率。對于因各種原因引起的頑固性鼻出血,介入治療可作為急診止血或治療原發灶的首選。實施介入治療必須遵循自愿和知情同意的原則。患者(如條件允許)及其家屬應在手術前簽署知情同意書。在腦血管病的介入治療中,醫生、患者及其家屬都應意識到并發癥的低發生率,但如果危害較大,則存在較大的意識障礙、神經功能喪失甚至死亡的可能性。在介入治療的決策中,應根據患者的病理特點、部位、年齡、病史、一般情況、手術風險、遠期療效、經驗和病情等因素,權衡風險效益比,切實掌握適應癥和禁忌癥。按照嚴格準入標準和法規的建立和實施,將使介入性神經放射技術健康穩定發展,使患者享受到安全、可靠、微創的醫療科技,使該項技術在相對安全的情況下進行。